心脏搭桥的手术简介介绍 冠心病搭桥手术需要开大刀吗

　　心脏搭桥的手术简介介绍

　　心脏搭桥手术有两种，一种是心脏不停跳搭桥手术。一种是心脏停跳下搭桥手术。

　　搭桥手术顾名思义，是取病人本身的血管(如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液饶过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。

　　所用的材料不是钢筋水泥，而是患者自己的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、桡动脉，是将小腿或大腿上的大隐静脉取上，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。用大隐静脉搭桥，手术损伤小些，简单一些，但远期效果比动脉搭桥差些，因此适用于年龄大的病人。用动脉搭桥损伤大，技术要求高，手术更难，但远期效果较大隐静脉好，适用于年轻病人。一般情况下，80岁以上老人可单独使用大隐静脉搭桥，55岁以下可考虑全用动脉搭桥，其他年龄可用一根乳内动脉加上大隐静脉。手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行，一般需要2-3小时。简单的病例也不用体外循环，在心脏跳动的情况下手术。(心脏不停跳搭桥手术可以不使用体外循环)。

　　历史

　　20世纪90年代以来，非体外循环冠状动脉旁路移植术由于可以避免传统体外循环手术所致损伤，有利于保护心肺功能，减少心律失常、低心输出量综合征、肺部及脑部等并发症，减少手术输血，已成为心脏外科医师探索的方向。而手术器械的改进和技术的提高使得在心脏跳动时进行血管吻合成为可能。不停跳冠脉旁路术(opcab)是近年来发展起来的新项目由于不在体外循环下手术减少了与体外循环相关的并发症故对于高龄重要脏器功能不良的患者是非常好的手术方式。

　　区别

　　一、而心脏停跳搭桥是心脏停止跳动状态下的搭桥，需要体外循环。心脏不停跳搭桥是心脏跳动下手术，固定器固定局部靶血管。

　　二、非体外循环冠状动脉旁路移植术的手术指征与传统体外循环搭桥术相同。特别是合并有体外循环禁忌证者，如曾发生过脑血管意外、血液系统疾病、肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病等，则更适合在非体外循环下手术。禁忌证为大心脏、心肌桥、冠状动脉直径<1.13mm、合并心内病变等。

　　特点

　　以往，冠心搭桥术在停跳的情况下治疗的，现在采用不停跳冠心搭桥术，有很多好处：不停跳冠心搭桥术不用体外循环，避免了因心肌缺血导致的再灌注损伤，使得心外科手术的风险降低;不停跳冠心搭桥术创伤小，术后康复快，能有效地减少各种并发症，如术后心肌梗死、心律失常发生率明显下降等：不停跳冠心搭桥术扩大了手术适应症，使一些伴有其他疾病的高龄冠心病患者同时也能接受不停跳冠心搭桥术。同时与传统的停跳的冠心搭桥术相比，患者住院时间缩短，同时也减轻了患者经济负担。

　　适合人群

　　左主干病变：按照国内外的指南，外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄，可能会致命。为了缩小风险，最好选择搭桥。

　　三支病变：病变血管较多，如果选择介入治疗，要放很多支架，这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且，患者的经济负担也较重。

　　伴有心功能不全：这类患者需要完全性的血运重建以促进缺血心肌的恢复，介入很难做到。

　　伴有糖尿病的患者：普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高，而药物支架问世时间较短，还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。

　　冠心病心肌梗死后并发症患者：心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。

　　由于支架需要患者服用抗血小板药物，对此药物过敏的患者也应考虑搭桥手术。然而，如果患者有呼吸系统的疾病，接受全面麻醉可能会有危险，不适合接受常规体外循环搭桥，而应选择介入治疗。

　　适合人群

　　1.、左主干病变

　　2、左主干加三支病变

　　3、急性心肌梗死6~8小时内，血管解剖适合接收冠脉搭桥术

　　4.、性心肌梗死出现乳头肌断裂、心室游离壁决裂等并发症

　　5、急性心肌梗死出现顽固性心律失常，积极内科医疗无效，血管解剖适合接收冠脉搭桥术

　　6、PCI诊断或医疗出现夹层、心脏或血管决裂、心包填塞等择期冠状动脉旁路移植术(心脏搭桥手术)的适应症7、累及左前降近端的大多数双支和三支血管病变

　　8.、并有意义的瓣膜病、室壁瘤等病变

　　9、合并有糖尿病的多支血管病变

　　10、慢性完整闭塞的部分单支和双支病变

　　心脏搭桥风险

　　心脏搭桥术涉及到绕行被堵塞的动脉以改善对心脏的血液和氧气供应，这类手术有可能会影响患者的记忆和心智功能，以至于大约有1/3的患者在手术五年后仍然表现有可被检测出的心智功能障碍。为了减少和降低危险性，必须使心脏搭桥术的嫁接段保持通畅，减少重复做心脏搭桥手术的需要。在刚做完心脏搭桥术的病人中，抑郁可引起手术第一年内三倍的心脏病危险。

　　冠心病搭桥手术需要开大刀吗

　　冠心病的手术治疗是治疗冠心病最主要，治疗效果最好的治疗方式。但过长的手术切口却让人望而却步。微创冠状动脉搭桥手术将常规胸骨正中切口改为胸骨旁切口或开胸切口，切口长度大大缩短，从而减轻术后疼痛。史坦福大学首创经股动、静脉穿刺建立体外循环，然后在胸壁打数个小孔，插入胸腔镜和手术器械，在电视荧光屏幕上进行冠状动脉搭桥术。为了增加手术的准确性，外科医生可戴上三维立体眼镜，好似身临其境，从而减少手术失误。此外，与微创心脏外科相关的医疗器械也应运而生。如为了减少下肢大隐静脉切口，用内镜剥离大隐静脉，患者腿上只留下数个长约lcm的切口。各种不同类型的胸廓牵开器、胸廓内动脉拉钩、机械性。雌稳定器也应用于临床。此外尚有各种非穿透性自动血管吻合器，Excimer激光血管吻合术都在研究之中。

　　2.手术适应证微创搭桥具有减少手术创伤，缩短住院时间，降低医疗费用等优点。手术适应证包括：①左前降支单支病变，特别是近端严重狭窄，或完全闭塞，不适于冠状动脉气囊扩张术者。②冠状动脉气囊扩张或支架术后狭窄复发者。③冠状动脉多支病变患者，伴有肾功能衰竭、弥漫性周围血管病变、高龄、呼吸功能不全患者，体外循环手术风险较大者，也可考虑在非体外循环下行冠状动脉搭桥术。④冠状动脉搭桥术后血管桥闭塞，需再次搭桥手术治疗者。⑤微创手术可与PTCA或支架并用，以治疗多支血管病变。

　　在解剖上，较为理想的血管条件为-.血管直径大于2mm，近端闭塞但远端侧支血管良好，无钙化，左室功能减退，胸壁较薄，肋间宽，手术较易进行。

　　相对禁忌证为前降支走行于心肌内，广泛钙化，直径小于1.5mm，严重肺动脉高压，左室极度增大患者。

　　3.手术方法微创方法又分为非体外循环法(off-pumporbeatingheart)、小切口直视法(midCABG)、窗口径路和经皮体外循环法(portaccess)，现将各种方法叙述如下。

　　气管内插管全麻，双肺或单肺呼吸。冠状动脉阻断之前，可加深麻醉，同时静脉输入β受体阻滞剂(esmolol，心得安)或钙通道阻滞剂(硫氮署酮、异搏定)，以减轻左室收缩办，降低血压，减慢心率，便于手术操作。常规心电图ST段监测和血流动力学监测，食管超声持续监测心室壁运动功能。

　　(1)非体外循环下手术：仰卧位，胸骨正中切口，直视下剥离胸廓内动脉，从起始部至第6肋间。切断前肝素化1mg/kg，胸廓内动脉内注入异搏定或罂粟碱，防止血管痉挛。切开心包，将心包缝线向胸骨柄和肩胛骨方向牵拉固定，而将心脏拉向切口边缘，以利于操作。检查前降支，如有严重钙化或深藏于心肌内，应改为体外循环下手术。

　　一切准备妥后，先行缺血性试验或预调。将冠状动脉J临时阻断5分钟，如果血压心率变化不大，证明患者能耐受暂时性缺血。开放再灌注5分钟后，即可正式阻断冠状动脉血流，进行胸廓内动脉与前降支吻合。

　　在心脏跳动下，进行血管吻合十分困难。必须采取-些措施，使跳动的心脏相对固定;方法如下：①使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，减轻心肌收缩力，减慢-心率。②静脉多次注射大剂量腺苷，使心脏暂处于静止状态，便于手术操作。③用牵引线将冠状动脉周围心肌组织固定于切口边缘，或将阻断冠状动脉的缝线固定于切口两边，均有助于稳定冠状动脉。④机枕I生心脏局部固定：用Utrecht(octopus)器(包括固定吸引装置)固定冠状动脉周围的心外膜组织，使心脏处于相对稳定状态。冠状动脉稳定后即可行缺血性预试验。切开前降支4～5mm，用8-0聚丙烯缝线，将胸廓内动脉和前降支吻合。如为多支血管病变行序贯吻合，可先端侧吻合回旋支，然后再侧侧吻合斜角支，最后吻合前降支。如将胸廓内动脉作序贯吻合，应先侧侧吻合斜角支，开放灌注心肌，然后再端侧吻合前降支。完成远端吻合后，先开放冠状动脉远近端阻断缝线，然后开放胸廓内动脉阻断夹。如为多支血管病变或移植大隐静脉，可将升主动脉部分阻断，打孔后用6-0聚丙烯缝线连续缝合，从而完成近端吻合。心包腔及胸腔置管引流，常规止血，关胸。

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