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心脏支架与搭桥手术 什么样的情况需要做心脏搭桥手术

2017-03-04 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:冠心病能够根治,总体上讲有两种方法,这就是大名鼎鼎的「心脏支架」与「心脏搭桥」。然而,即便对名字耳熟能详,普通人也往往搞不清这两者究竟何谓。

   随着中国居民生活水平的提高,冠心病已经从一个「富贵病」,成为了一个距离普通人并不遥远的常见病。据2013年的《中国心血管病报告》,中国城镇居民中冠心病患病率已经高达15.9‰,并且呈现逐年快速上升的趋势。冠心病也是造成我国居民心血管病死亡和心力衰竭的主要原因之一。

  冠心病能够根治,总体上讲有两种方法,这就是大名鼎鼎的「心脏支架」与「心脏搭桥」。然而,即便对名字耳熟能详,普通人也往往搞不清这两者究竟何谓。医生也常常会遇到有朋友来咨询「支架」和「搭桥」怎样选择的问题。在此借丁香医生的平台,跟大家分享一下这方面的知识。
 
  1、冠心病,疾在「命脉」
 
  冠心病全称是「冠状动脉粥样硬化性心脏病」,也可以叫做「冠状动脉性心脏病」。冠状动脉是专门给心脏供应血液的,可以说是人体的「命脉」。冠心病就是某部分的冠状动脉的内腔变得严重狭窄,就会出现胸痛和心脏相应的功能障碍。一旦完全阻塞,而血液又没有其他路径到达相应的心脏部位,一段时间后心肌就会发生坏死,这就是常说的心肌梗死。
 
  因此,恢复相应心脏部位充足的血液供应,是根治的关键。目前主要有两个办法,一是将原本那根冠状动脉重新「撑开」,恢复畅通,二是在旁边「搭」一根旁路血管绕开阻塞的部位。前者就是「支架」,而后者就是「搭桥」。
 
  2、心脏支架,每年挽救数百万人的微创手术
 
  冠心病介入治疗,绝大部分时候就是指的安放「心脏支架」的手术,粤语中也俗称「通波仔」。医生将金属导丝和导管穿过病人的桡动脉(手腕处)或者股动脉(大腿根部)等血管,沿着血管一直放入心脏,进入冠状动脉,穿过狭窄或闭塞的部位,用一个可充气的球囊将这里扩张开,用一个特殊的管状金属网架撑住扩张的部位,保持冠状动脉的开放。这种方法可以用于改善严重狭窄的冠状动脉,更可以用于急性心肌梗死患者的急救——在发生心肌梗死的一定时间内,放入支架开通闭塞的血管,能够尽可能挽救濒死的心肌。(冠心病介入治疗还包含了单纯的球囊扩张、冠状动脉旋磨术等非支架技术,但多数时候下还是会配合支架置入)
 
  这种方法对多数冠心病患者效果显著,可以说是立竿见影,而且创伤极小,术后恢复快。自1977年诞生以来,挽救了无数生命。随着技术的推广,其应用也日益普遍,全球每年行冠心病介入数百万例,中国2011年的例数超过34万例,估计2013年已达45万例,逐渐逼近美国每年60万例的水平。虽然中国冠心病的发病率还在逐年上升,但随着介入治疗手段的普及和提升,冠心病的死亡率的增加已经放缓。
 
  3、心脏搭桥,经典手术仍有用武之地
 
  心脏搭桥,学名叫「冠状动脉旁路移植术」。顾名思义就是,用一根另外的血管,在冠状动脉这条堵塞的「高速公路」旁另建一条路,这样,不就可以用「绕道通行」的办法,从新修的路向心脏部位运输血液了吗?这一天才的构想,其实远早于支架的出现,早在1960年,心脏搭桥就在美国成功开展,至今依然是美国最常见的心脏手术之一。无数的影视剧和文学作品都把这个技术作为精湛外科手术的一个范例来帮助塑造人物形象。
 
  传统的心脏搭桥手术是一种开胸手术,将心脏暴露后用一根血管在两端连接,绕过狭窄或闭塞的冠状动脉,使原本已经缺血的心肌获得充足的血液供应。这根作为旁路的移植血管通常取自患者自体的乳内动脉或者小腿表面的大隐静脉。在这些血管都不好用的时候,还有更多其他的自体血管甚至人工血管可以选用。这些移植血管原本就不是供应原先部位唯一的血管,所以取掉之后还有其他血管可以替代之。
 
  在冠心病介入治疗出现前,心脏搭桥是冠心病唯一的根治手段。而目前,心脏搭桥手术主要用于较复杂的冠心病的治疗,也常用于支架术后效果不佳的患者。如今,心脏搭桥依然是治疗冠心病的「终极手段」。
 
  4、支架vs搭桥,医学科技的「军备竞赛」
 
  近20年来,随着介入技术和材料科学的巨大进步,心脏支架术逐渐占据了冠心病治疗的主流地位。仅让患者自己挑选的话,多数人也会毫不犹豫地选择创伤小得多,恢复更快的支架治疗。一度有人宣称,也许不久的将来,搭桥的适用范围就会越来越窄,甚至会被支架取而代之了。实际上是这样吗?其实,支架术也有许多缺点,最主要的是植入支架内的再狭窄,而且发生的概率并不低。再如,对于存在多处冠状动脉病变的患者,如果要彻底解决问题,就要放入很多个支架,有时多达十几二十个。这样不仅费用昂贵,远期效果也不理想。
 
  2000年以后,全球范围内开展了多项大规模的临床研究,结果发现,在部分复杂的冠心病中,搭桥的效果是显著优于支架的,搭桥术后具有更低的死亡率、心肌梗死率、再狭窄率等。因此,美国心脏学会认为,目前在主干严重狭窄、多支冠状动脉病变,严重心功能不全、合并糖尿病等的情况下,心脏搭桥手术治疗应作为首选。而对于简单病变,和急性心肌梗死的急诊治疗,可能支架是更好的选择。
 
  然而,这样的结论并非终点。近年不断问世的新型支架,让术后再狭窄的发生率越来越低。而搭桥手术技术也在不断改进,「不停跳」搭桥、小切口手术技术也让心脏搭桥进入了「微创时代」,甚至最新的手术机器人也在心脏搭桥术上成功开展,进一步减小了搭桥手术的创伤。医学技术日新月异的发展让我们对疾病和治疗方法的认识不断更新,新技术之间追求疗效好、创伤小、安全性高的「军备竞赛」,最终的结果是让患者受益。而「哪种疗法更适合」这种问题的答案,可能在很长的时间都还会不断变化。所谓大医精诚,止于至善。
 
  冠脉搭桥手术的指征和反指征是一个原则性的指导,实际临床实践中要根据病人的个体情况综合分析,结合病人的身体情况、其它组织器官功能、心脏和血管病变情况、搭桥血管材料以及病人其它反面的情况分析考虑,以下是结合指南和个人临床实践总结的手术指征,供大家参考:
 
  心脏搭桥手术的适应症
 
  冠状动脉三支病变宜首选冠脉搭桥
 
  左主干病变宜首选搭桥
 
  单支或双支冠状动脉病变,但病变复杂或弥漫,不适宜内科介入治疗
 
  支架后再狭窄
 
  冠脉多支病变伴有糖尿病的病人宜首选搭桥
 
  如果合并有左室室壁瘤需手术切除,则冠状动脉病变同时搭桥处理,不宜考虑做内科介入治疗
 
  如果有心内手术如瓣膜成形或置换,或其它心内操作,冠状动脉病变宜同时做搭桥处理,不宜考虑做内科介入治疗
 
  冠心病合并冠状动脉瘘,如果该瘘分流明显且应用介入方法不能解决时,宜选择外科手术并同时行冠脉搭桥
 
  手术反指征
 
  冠状动脉病变弥漫或纤细,无可选择的被搭桥血管。做出这个结论需要丰富的冠脉外科经验,特别是对于远端纤细者要考虑冠状动脉灌注不足的影响,要结合正、逆向灌注综合考虑。
 
  无可选择的搭桥材料血管。完全没有材料血管非常少见,一般情况下,我们有双侧乳内动脉、双侧桡动脉、双侧大隐静脉可以选择,以上血管不行还有胃网膜动脉,双侧小隐静脉可以选择,同时不能用的机率非常少。如果以上血管均不可用,或总桥数不够用,可选择多做序贯吻合和Y形吻合。另外可考虑应用腹壁上动脉、上肢的静脉。理论上可以取前臂任一动脉,如果Allen试验阳性则不可用。一般完全没有适合搭桥的血管材料的病人罕见,在血管材料差的病人中手术前需仔细认真的分析和综合考虑,多做手术中的预案。
 
  病人一般情况差。有一部分冠心病病人病程长,血管病变重,病人已有较长时间卧床,一般情况较差,无力坐起和下地活动。这类病人需要良好的药物调整和适当体力锻炼,经过一段时间恢复性锻炼再给病人下结论。
 
  其它脏器器官功能损害严重。脑中风后偏瘫不是手术禁忌症,但如为新鲜中风,宜待神经系统症状稳定后,一般应一个月以上,最好三个月以上再做冠脉搭桥手术。一过性脑缺血发作(TIA)一般影响不大,数天后即可安排手术。昏迷和严重脑中风后遗症是短期内手术的禁忌症,可以观察3~6个月后重新评价。
 
  肾功能衰竭、尿毒症病人应与肾内科一起商量,如果病人透析情况稳定,可以做搭桥手术,术前透析一次。如病人已做肾移植,肾功能稳定,不为手术禁忌症。
 
  呼吸功能搭桥目前我们主要看Po2和Pco2及病人有无呼吸系统症状。呼吸系统已存在衰竭是手术绝对禁忌症。如果病人无呼吸系统症状,我们一般要求Po2要在60mmHg以上,Pco2小于45mmHg。Po2的极限范围我个人定在55mmHg,为个人经验,无统一标准,Pco2较低的病人要观察病人是否有良好的耐受。如果没有职业病史,Pco2不能大于45mmHg,这是一个较为敏感的指标。个别煤矿工人我们也做过Pco2到55mmHg,但总之如果Pco2增高需慎重考虑,50mmHg以上我们一般不考虑手术,必要时可结合肺功能检查综合考虑。
 
  对于肝脏功能损害到多大程度禁忌手术没有标准,一般需要咨询肝脏科医师一起讨论。
 
  伴有其它更为严重疾病,如恶性肿瘤晚期,爱滋病晚期,或其它各种疾病已危及病人生命者
 
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