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史上最全的心脏支架心脏搭桥手术知识 支架手术适用人群

2017-03-04 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:大隐静脉是最早用于冠脉搭桥术的血管,取一段自体大隐静脉将静脉近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉做端侧吻合。

   入院时情况很糟糕——冠脉造影结果显示,三支(右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支)病变且比较严重,须做心脏冠脉搭桥手术,需要一次性搭三根!

  而且,患者合并急性心梗,心梗期内由于心脏代偿收缩,心腔扩大,导致心脏两尖瓣关闭不全,重度返流。入院时,他心脏的射血分数不高,心功能差。
 
  年纪比较大+心功能差+瓣膜反流,这无疑是一个评分很低的心脏搭桥手术。
 
  这还不是最棘手的问题。
 
  业内人士都知道,常规的心脏搭桥手术,桥血管一端连接在主动脉上,另一端跨过狭窄部位,搭到心脏健康的血管上,这样才可以达成搭桥效果,实现正常血供。可是这位患者,术前检查时,我们寻遍周身,竟然找不到合适的桥血管!
 
  好吧,我们先科普一下哪些血管可以用做冠脉搭桥术的桥血管?
 
  理想的血管桥材料,它应当具备以下特点:
 
  ①自身血管,容易获取,对被取部位的结构和功能不产生明显影响;②有足够的长度,足以达到冠状动脉靶血管;③血管内径2-3mm,其直径与冠状动脉直径之比为1-2:1;④血管壁厚度<1mm;⑤不易发生痉挛;⑥最好是带蒂血管,只需行一个远端吻合;⑦自身有一定的压力承受能力,不易在术后出现纤维化、钙化和粥样硬化;⑧能保持良好的远期通畅率。
 
  冠脉搭桥术桥血管的类型:

  乳内动脉(IMA)
 
  通常作为左前降支搭桥的第一选择,因其口径、长度与冠状动脉前降支相适宜,且有良好的长期通畅率和低的动脉粥样硬化发生率,20年通畅率可达90%以上。
 
  大隐静脉
 
  大隐静脉是最早用于冠脉搭桥术的血管,取一段自体大隐静脉将静脉近心端和远心端分别与狭窄段远端的冠状动脉分支和升主动脉做端侧吻合。
 
  优点:取材方便,长度适中,可吻合任何靶血管;
 
  不足:通畅率较动脉桥低,1年通畅率约90%,10年通畅率约50%。
 
  如果患者自身有较严重的静脉曲张,此选择自动排除。
 
  胃网膜右动脉(RGEA)
 
  胃网膜右动脉通常用于后降支搭桥术,应用不多,10年通畅率约80%。
 
  如果患者有胃溃疡等胃病,易出现胃部的并发症。
 
  桡动脉(RA)
 
  近年来桡动脉(RA)成为一种有发展潜力的动脉移植物,其平均长度为20.5厘米,足够任何冠脉分支的移植,与不采用桡动脉(RA)做为移植物的患者相比,采用RA的患者不但手术死亡率和并发症发生率没有增加,而且生存率显著提高。这表明RA是一种安全有价值的动脉移植物,特别适用于行二次冠脉搭桥手术的病人。
 
  这种血管的弱点在于容易挛缩,术后病人可能出现急性心肌梗死(国内国外已有相关病例报道),所以不大敢轻易用。取桡动脉之前,需要进行实验评估其通畅程度。
 
  其他动脉
 
  基于乳内动脉和胃网膜右动脉动脉优秀的长期效果,其他动脉也被用作冠脉搭桥术。这类血管包括腹壁下动脉(IEA)、脾动脉、肩胛下动脉、肠系膜动脉、旋股动脉降支和尺动脉。此外,肋间动脉也被提出作为移植物,但实际应用比较少。
 
  那这个病人怎么办,没有桥,怎么搭?
 
  首先,围手术期我们对病人进行强心利尿处理,静养,急性心梗过了,心脏逐渐缩小,射血分数得到很大提升,两尖瓣返流从重度变为轻度,避免了手术中换瓣膜或瓣膜成形的处理。
 
  各种方案都排除后,我们最后想到了头静脉,能不能用?
 
  我们请到血管外科,通过静脉B超对病人双侧头静脉进行测量,发现其平均直径、管壁厚薄及血流流速都和大隐静脉差不多,这应该是我们最后的选择。
 
  手术中,我们对患者进行双侧头静脉剥离。他是左撇子,于是我们剥了左侧头静脉全段,剥了右侧的上支,加起来全长在30cm左右,再加上一段乳内动脉,应该够用了。
 
  三段桥血管,分别跟病人右冠状动脉、左冠状动脉回旋支、左冠状动脉前降支进行吻合。
 
  最后,病人手术成功,顺利出院。
 
  当然,美中不足的是,我们在手术中发现,患者头静脉的粗细直径和大隐静脉差不多,但管壁比大隐静脉略薄,其远期疗效还有待观察。
 
  但是,这无疑已经是我们能够做到的最优选择了。
 
  心脏动脉狭窄是冠心病的特征,心脏本身供血的冠状动脉出现动脉硬化,导致心脏自身血液需求跟不上,心肌出现缺血、缺氧,我们称之为冠心病。把冠状动脉比作河流,河水为血液,如果河道出现淤积或堵塞,那么下游的水流会明显减少或断流,即出现心脏动脉狭窄,将使心脏供血减少,这时候会导致心绞痛发作,或心肌梗塞的发生。
 
  症状:
 
  病情轻时仅在剧烈活动后出现心前区发闷,左臂或上腹部阵发性疼痛,即心绞痛。严重时就连吃饭、穿衣等轻微活动也受到限制,还可发生心肌梗死和猝死。心绞痛一般持续数分钟,经休息或含服硝酸甘油可立即缓解。
 
  哪些心脏动脉狭窄病人需要行冠脉搭桥手术?
 
  一般来说,心脏动脉狭窄患者冠状动脉管狭窄低于50%时,对血流的影响不大,狭窄达到75%时就会明显影响血流的通畅而产生心绞痛症状。因此:
 
  凡是单支冠状动脉狭窄达75%,或两支以上狭窄大于50%时,均需行冠状动脉搭桥手术;
 
  许多接受过冠脉成形治疗并在冠状动脉内安装支架的病人(俗称PTCA),一旦再发生心绞痛,也需及时行搭桥手术。这样不但可以消除心绞痛,使心脏动脉狭窄病人能够正常生活和工作,而且还可以预防心肌梗死和猝死;
 
  心肌梗塞后形成的室壁瘤,因可严重影响心功能,产生严重心率失常或血栓栓塞,必须行手术切除,在切除室壁瘤的同时行冠状动脉搭桥手术,效果较好。
 
  心脏支架与心脏搭桥的区别

  心脏支架手术
 
  心脏支架手术是最近20年来开展的治疗冠心病的新技术。简单的说,心脏支架手术治疗的过程是穿刺血管,使导管在血管中前行,到达冠状动脉开口处,用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位,放置、撤出导管,结束手术。
 
  支架植入术是通过导管技术完成的,仅需要局部麻醉,创伤小、痛苦轻,可短期住院。同时,为人们所顾虑的支架内再狭窄问题,也因药物支架的使用而发生率明显降低,由原来金属裸支架的17%~30%,下降为目前药物支架的10%以下(这个数字已经相当低了哦)。
 
  心脏支架手术全过程
 
  心脏搭桥手术搭桥手术顾名思义,是取病人本身的血管(如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等)或者血管替代品,将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来,让血液饶过狭窄的部分,到达缺血的部位,改善心肌血液供应,进而达到缓解心绞痛症状,改善心脏功能,提高患者生活质量及延长寿命的目的。这种手术称为冠状动脉旁路移植术,是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径,因此,有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”,俗称“搭桥术”。
 
  外科搭桥手术突出的优点是能够彻底治疗100%闭塞的冠脉病变,需要再次血运重建者较少。但是,冠脉搭桥术要在全麻、体外循环下开胸,暴露心脏和主动脉,手术创伤较大,住院时间长,恢复正常活动慢。
 
  另外,冠状动脉本身可以发生动脉硬化,搭的这个桥也可以发生动脉硬化。所以说,心脏搭桥手术搭完桥以后,术后的保健、吃药、健康饮食、生活教授规律等都是非常重要的。关于搭桥寿命的问题,如果是静脉搭桥的话,手术基本常用的是大腿上不用的血管,5年以后的通畅率大约是70%左右,还可以继续通。如果是动脉搭桥,有用桡动脉,有用颅内动脉搭桥的,5年的通畅率可以达到90%以上。手术的远期效果还是非常好的。
 
  心脏搭桥手术全过程
 
  心脏动脉狭窄病人是心脏搭桥术好还是使用支架好?
 
  心脏动脉狭窄病人选择心脏搭桥手术还是心脏支架介入,一定要看患者冠脉血管病变情况,一般来说:
 
  轻型冠心病患者可以选择心脏支架手术,而中、重型冠心病患者宜使用心脏搭桥手术;
 
  对于单支冠状动脉狭窄患者可选择支架手术,这样手术创伤小利于恢复,多支冠状动脉狭窄患者强烈建议应使用心脏搭桥手术,因为使用多支架费用昂贵,而且心脏搭桥手术对于多支冠状动脉狭窄治疗更成熟;
 
  大于60岁的心脏动脉狭窄病人,应选择心脏搭桥手术。
 
  支架手术适用人群
 
  大多数无症状心肌缺血或轻微心绞痛的患者,平板运动试验或24小时动态心电图(Holter)监测证实有显著缺血的高危患者,为了保持其体力劳动和参加体育锻炼,提高工作和生活质量,降低严重或致死性心脏事件的风险,如冠脉造影有严重病变,均可考虑选择冠脉支架术。该类病人成功率高,致残或致死率低。心绞痛:许多中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛药物不理想者,通常适合做冠脉支架术。该类患者多数有单支或多支冠脉病变,冠状动脉支架置入术成功率高,风险小,术后心绞痛缓解明显。心肌梗塞:急性心肌梗塞是由于心肌血流严重减少和突然停止所致,最常见的原因是主要的冠状动脉发生粥样硬化——血栓闭塞。支架术是非常有效的重建冠状动脉灌注的手段,适合90%以上的急性心肌梗塞的患者。冠状动脉内支架能进一步扩大冠脉介入治疗的结果。该方法可获得急性心肌梗塞治疗的即刻效果,使更多的心肌得以保护,心肌缺血时间更少,患者受益更多。如果患者有呼吸系统的疾病,接受全面麻醉可能会有危险,不适合接受常规体外循环搭桥,而应选择支架治疗。搭桥手术适用人群左主干病变:按照国内外的指南,外科手术是左主干病变的首选。因为左主干一旦发生堵塞或再狭窄,可能会致命。为了缩小风险,最好选择搭桥。三支病变:病变血管较多,如果选择介入治疗,要放很多支架,这会使再狭窄、发生血栓的几率大大增高。而且,患者的经济负担也较重。冠心病心肌梗死后并发症患者:心室破裂、室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全等都必须选择外科搭桥手术治疗。伴有糖尿病的患者:普通支架对糖尿病患者的再狭窄率较高,而药物支架问世时间较短,还没有明确证据表明介入治疗会比搭桥有更好的疗效。
 
  只有根据病人具体情况选择合理的手术方式,患者才能得到最有利的治疗。正确的手术方式是医生根据病人的冠脉病变情况、病史、体征和各脏器的功能状态综合评定来确定的。冠状动脉病变特点是决定搭桥或支架术的先决条件,而患者各脏器功能状态(肝、肾功能,呼吸功能,心功能等)也是选择手术的必要条件。
 
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