临床上有没有尿检正常而血肌酐升高的情况

 这是一个粉丝的咨询：李大夫，我在头条上才看到你，关注了。我前几天在医院体检，尿检查出隐血+-，红细胞1.3，尿蛋白阴性，医生说不要紧，问题不大，没让做肾功能检查。我想问下像我上面这种情况需要进一步做肾功吗？临床上有没有尿检基本正常肾功能却不正常的的情况？比如说尿检基本正常，肾功却肌酐高？

这位粉丝的尿检是正常的，估计她还是担心自己的肾脏有问题，所以有了以上咨询。

一般来说，常见的肾脏病最早出现蛋白尿、血尿等尿检异常，当病情严重到一定程度时，会出现肾功能下降，表现为血肌酐升高。但是，临床上尿检正常而血肌酐升高的情况也并不少见。

一、蛋白尿是怎么产生的？

简单的说，肾脏由肾小球、肾小管和肾间质组成。

肾小球的主要功能是滤过功能，肾小管的主要功能是回吸收功能，肾间质的主要功能是组织支撑和电解质调节等功能。

血液每天流经肾脏，经肾小球滤过后，代谢废物（大多是小分子物质）随尿排出体外，而血液中的红细胞和大分子物质比如蛋白质、脂肪、糖等不会被滤出。

正常情况下，也有少量小分子蛋白质、糖通过肾小球滤过，但都被肾小管回吸收，所以，尿中既没有红细胞，尿糖和尿蛋白也都是阴性。

肾小球损伤后，红细胞漏出，更多的蛋白质和糖也漏出来，超出了肾小管的回吸收能力，就形成血尿、蛋白尿、糖尿等。所以说，血尿、蛋白尿是肾小球损伤的结果。

当然，肾小管损伤后，对正常滤过的小分子蛋白质无法回吸收，也可能出现微量蛋白尿。

二、血肌酐高是怎么形成的？

长期的疾病导致肾小球不断受损，肾小球的结构遭到严重破坏，滤过功能大大下降。人体两个肾脏大约有240万个肾小球，当一半多的肾小球遭破坏后，小分子的代谢废物比如肌酐、尿素氮、尿酸等的排泄都出现问题，就出现血肌酐升高，这就是慢性肾功能衰竭。

三、哪些情况会出现尿检正常而血肌酐升高的情况呢？

肾小球疾病的主要特点是蛋白尿、血尿，而非肾小球疾病就不一定出现蛋白尿，或者蛋白尿比较轻微。比如：

1、缺血性肾脏病：

我们都知道缺血性心脏病（冠心病）、缺血性脑病（脑梗），其实还有缺血性肾脏病，严格的说，三者是一个病，都是动脉粥样硬化。

肾动脉粥样硬化后肾动脉狭窄，肾脏长期缺血萎缩，就会出现血肌酐升高。但这种疾病的肾小球滤过膜没有明显损伤，所以一般不会出现蛋白尿，患者血肌酐都比较高了，尿检还是正常的。

发现下列情况，高度怀疑有缺血性肾脏病：

55岁以后的严重高血压；

原本控制稳定的血压出现了波动；

双肾大小相差超过1cm；

不明原因的血肌酐升高；

不明原因的心衰；

不明原因的肺水肿。

缺血性肾脏病的治疗，除降压、降脂外，早期也可以做肾动脉支架治疗。

2、痛风性肾病

长期高尿酸血症，尿酸盐沉积在肾小管和肾间质引起肾脏损伤，主要导致肾小管间质纤维化，肾小球病变相对较轻，所以血肌酐升高了但尿蛋白阴性或者轻度蛋白尿。

高尿酸血症出现较早，尿酸往往超过540μmol/L，常伴有痛风性关节炎、痛风石、尿酸性肾结石等。

降尿酸治疗是最有效的治疗措施。

3、慢性肾小管间质肾炎（药物性肾损害）：

解热镇痛药和许多中药，主要损害肾小管和肾间质，肾小球的病变较轻，所以没有蛋白尿或者尿蛋白轻微。

有长期服用中药或者解热镇痛药的病史，血肌酐缓慢升高。

停止服用可疑的药物，部分患者可以使用激素治疗。

4、高血压性肾脏病：

长期高血压导致肾内小动脉硬化。肾小管损害早于肾小球损害，所以高血压性肾脏病早期表现为肾小管损伤，尿浓缩功能下降，表现为夜尿增多，尿比重变轻。早期没有蛋白尿，血肌酐升高甚至早于蛋白尿的出现，中晚期可以出现蛋白尿，但尿蛋白定量很少超过1g/d，可有镜下血尿及管型尿。

患者年龄多在40～50岁以上，高血压病史5～10年以上，常有高血压的其他并发症比如冠心病、脑梗等。

强化降压治疗，首选沙坦类或者普利类降压药，联合地平类降压药、利尿剂等。严格控制血压是高血压性肾脏病最有效的治疗。

5、多囊肾：

是一种遗传病，表现为双侧肾脏多个大小不一的囊肿，并逐渐增大，双侧肾脏肿大，继发肾功能损害，血肌酐升高，血压明显升高，最终发展到尿毒症，或者因为严重高血压导致的心、脑并发症去世。发病年龄越早，病情越重。

血肌酐升高，蛋白尿不明显或者阴性。

除了肾脏多囊以外，肝脏、脾脏、甲状腺等实质脏器也出现多囊，而且家族中多人发病。

没有特别有效的治疗方法，严格控制血压，延缓肾损害，避免高血压的心脑血管并发症。早期患者可以服用托伐普坦治疗，可延缓囊肿的生长。

总之，对长期高血压、高脂血症、抽烟、高尿酸血症患者，怀疑有肾脏损伤者，或者多囊肾患者，除检查尿常规之外，还要进行肾功能及肾脏超声检查，避免漏诊。