骨肉瘤 为什么发现就是晚期

 2019年伊始，医疗纪录片《人间世》再度归来，在第一集《烟花》里，镜头对准了一群被3/100万的概率“眷顾”的孩子。这群本该享受无忧无虑童年的孩子，患上了同一种疾病——骨肉瘤。纪录片中除了展现父母、医生和孩子共同与死神抗争的情景，也让骨肉瘤这一疾病进入公众视野。

骨肉瘤是什么病？为何发现时往往已到晚期？如何早期发现？哪种治疗更有效？为此，本报记者采访了国家儿童医学中心、复旦大学附属儿科医院骨科主任王达辉教授。

主要侵袭长骨

骨肉瘤是一种主要发生在儿童和青少年中的恶性骨肿瘤，发病率为3/100万，我国每年新发4000～5000例。该病主要侵袭长骨，也可发生在骨盆、脊柱、下颚或者身体其他部位。王达辉教授介绍，骨肉瘤常见于十几岁的孩子，因为这个时期骨生长速率最快。该病发病原因并不清楚，基因、骨异常代谢或者环境暴露等是可能的致病因素。

需要注意的是，患视网膜母细胞瘤、李-佛美尼（Li-Fraumeni）综合征、Rothmund-Thomson综合征、Werner综合征会增加骨肉瘤的发生风险；患骨病如Ollier's病、成骨不全、多发骨纤维结构发育不良、Paget's病也会增加骨肉瘤发生风险。其他肿瘤如霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤的放疗，也可增加骨肉瘤发生。

别误认为生长痛

王达辉教授认为，从临床数据看，骨肉瘤早期症状比较隐匿，就诊时大多患儿已是肿瘤中晚期，容易发生早期肺转移。“有些孩子因为外伤到医院检查拍片才发现骨病变，大多数的孩子都没有病状表现，这也使得骨肉瘤患儿一旦发生疼痛或出现肿块，往往已经到中晚期。”

王达辉教授提醒，骨肉瘤的症状取决于肿瘤的大小、部位以及是否扩散，特别是一个部位固定性的疼痛别误认为是“生长痛”。如有以下症状，须尽早就医：1.肿瘤部位的剧痛或者钝痛。2.肿瘤部位肿或者摸到包块。3.运动或抬高肢体时疼痛明显。4.跛行。5.患肢活动减少。

治疗强调综合方案

不少医生对骨肉瘤等恶性骨肿瘤尚不熟悉，王达辉教授建议，患儿如被发现或怀疑骨肉瘤，应及时转诊到专业机构进行诊治。根据症状和体征，患儿需要全面检查评估，包括疼痛和/或肿胀部位X线、MRI检查，详细了解肿瘤的范围以及邻近组织的情况；胸部或其他部位CT检查明确是否存在扩散转移；全身骨扫描来判断骨转移情况；最终需要穿刺或者手术活检组织病理学检查来确定肿瘤性质和类型。确诊以后，在化疗前需进行血常规、心脏功能、听力筛查和肾功能的检查。

王达辉教授强调，儿童骨肉瘤治疗不是单一的手术治疗，需要多学科合作，包括儿童肿瘤医师、儿童骨肿瘤医师、儿科专家医生（普通儿科、影像、病理）、心理医生、社会工作者以及专业的肿瘤外科医生。大家要共同对每一个病例进行深入探讨，提供个体化治疗方案。

治疗方法上包括外科手术和放化疗联合，绝大多数病例需要接受术前化疗（新辅助化疗）、手术切除肿瘤和术后的辅助化疗。其中，在术前新辅助化疗时，如肿瘤已经转移到身体其他部位，就需要联合转移性肿瘤切除手术。

规范治疗可提高生存率

目前，发达国家骨肉瘤总的5年生存率为85%，而我国的生存率只有50%～60%。王达辉教授表示，复旦大学附属儿科医院是最早开始综合治疗骨肉瘤的儿童专科医院，也是最早开始大剂量MTX化疗的医院之一。在医院儿童肿瘤中心成立发展10余年间，重点打造了儿童恶性肿瘤诊治的新平台，建立了多学科团队，使得儿童骨肉瘤5年生存率逐步达到70%。2002年，一位11岁骨肉瘤女童在该院经过术前规范化疗、手术、再化疗，现在已经大学毕业参加工作并结婚生子了。

骨肉瘤的预后因素主要包括疾病程度、肿瘤大小和部位、有无转移、治疗方法及效果、患儿年龄、全身情况、治疗顺应性和耐受程度等。“总体来讲，肢体的骨肉瘤比较好治，其他部位骨肉瘤比较困难，需要更积极的治疗。早期快速诊断和积极适宜的治疗非常重要，预后也好。”王达辉教授表示，目前仍有40%的骨肉瘤孩子会复发或者疾病反复，存活的孩子也需要定期复查和全面检查。治疗后的康复锻炼也很重要，包括物理训练及专业理疗，以及心理辅导，目的是让孩子尽快适应社会环境。截肢孩子需要装配假肢并进行适应性训练。

最后，王达辉教授还指出了目前国内骨肉瘤治疗的瓶颈和困难。主要表现为：1.单中心临床研究较多，化疗药物方案虽趋于统一，用法用量却差异很大。2.保肢手术切除与重建选择标准不统一，缺乏前瞻性的多中心循证医学证据。3.无保肢条件时，有些患者会提出盲目保肢的要求。4.人工假体设计生产不尽人意，肿瘤切除后过渡替代用的同种异体骨骨库匮乏等。为此，国内学者和专家应尽快推进骨肉瘤临床诊疗路径规范化、标准化、合理化和制度化，并制定符合我国国情和患者特点的临床诊疗指南。