微小残留病灶是否能预测AML复发？

基于年龄，约50%急性髓系白血病（AML）患者在形态学完全缓解后复发。研究者一直在探索治疗后残留的白血病细胞，即微小残留病灶（MRD）。很多回顾性研究表明MRD在AML风险分层中起着决定性的作用。

但是为什么AML缓解后MRD还未作为一个常规检测？

原因之一是MRD的检测方法多，同时，在AML治疗后骨盆区的白血病细胞分布存在明显的异质性，所以也存在样本质量问题。简单地说，MRD的检测影响因素有：检测方法、检测人员的经验、MRD报告中参照不同的细胞群，如总细胞水平或者有核细胞水平，按照各类不同细胞独特的表面分化抗原设门及骨髓穿刺中血液的稀释程度等。

近期，欧洲白血病网（ELN）工作组在《血液学》杂志上发表了关于AML中MRD检测的共识。Schuuehuis等回顾了检测MRD方法的现状，提供了如何标准化推进指南及后续的方向。工作组提出MRD检测标准化建议，将诊断性白血病相关的免疫表型（LAIP）和异于寻常（DfN）的策略相结合，形成“基于LAIP的DfN方法”，并且仍倡导维持常用的0.1%的临界值来区分MRD阳性和阴性患者。临床根据MRD临界值选择治疗方法，但MRD临界值仍需通过大量回顾性的分析重新定义。当前，引入完全缓解（CR）伴MRD阴性的新药治疗反应类型尚不成熟。

AML治疗前预后因素包括细胞遗传学、基因突变和免疫分型特征，将患者分为预后良好、中等、不佳的风险类型。每一种类型中，MRD都可增加作为独立的预后因素。Ivey教授曾经报道，预后中等组携带NPM1突变患者不能只依靠治疗前预后因素，其分子学的异质性尤其重要。在NCRIAML17研究中，82%的NPM1突变的MRD阳性患者复发，1/3的NPM1突变的MRD阴性患者也复发，这提示或有其他基因突变导致了NPM1-MRD阴性患者的复发。

比较MRD和基因突变的状态，仅发现常出现在NPM1突变患者中的DNMT3AR882突变可以预测诱导化疗后MRD出现，DNMT3A突变常见于前白血病造血干细胞，而NPM1基因的突变在其后。因为常规的MRD提供的信息并不充分，是否需要检测这1/3NPM1-MRD阴性患者的DNMT3A突变？通过联合检测治疗后出现的突变可作为治疗后基因水平的预后因素。临床上，还需通过不同患者的特征以及治疗方案，选择最有效的MRD检测方法以及关键基因。