激辩：辅助用药目录到底该如何制定？

今年12月12日，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》，要求各省二级以上医疗机构以通用名并按照年度使用金额由多到少排序上报辅助用药目录，省级卫生部门再汇总后将前20个品种信息上报国家卫健委。这是卫生部门第一次专门对辅助用药的管理发文。

行业对此议论纷纷，相关企业更是连夜组织中层以上干部学习该文件，并着手制定应对策略。

与此同时，有消息透露，6大行业协会于近日在京组织召开辅助用药临床应用管理政策企业座谈会，参会者有国家卫健委相关领导、行业协会主要领导、医药行业专家以及各企业代表等。各方代表纷纷表达了自身的看法，也给出了建议。

有明确指征药品不建议纳入、尽量从医保目录中筛选

有药企表示，如果药品有明确的指征，在用药指南里或者是用药最近推出的按病种付费的方案里的，建议不要进入辅助用药目录，不能完全因为某家医院的销量或者某一个地区的排名对这个药品进行筛选。

辅助用药目录还是针对国家医保的前提，目的还是为了控费减轻医保负担，因此建议还是以医保目录作为筛选依据，而不是把所有产品都进行筛选。

建议叫重点监控，而不叫辅助用药

有药企表示，通过汇集全国各省市对于辅助用药目录出台相关后续的跟踪和各个医院的反馈发现，由于主要按照销售金额来排名，建议为避免众多厂家以及舆论的影响，认为还是应该叫做重点监控比较好，而不提“辅助用药”这个词。

而国家汇集了各省的名单之后，也建议还是要通过临床专家和药学专家进行论证，不是简单的汇总，不是简单靠金额排序来做，且名单不宜过大，建议以80%各省重复申报的品种为主，不宜盲目扩大，要充分考虑到可操作性、可执行性，以便政策能够充分落地。

另外，有些企业提出由于基药目录中大量的产品都用在基层，建议基药产品不纳入目录。

目录动态调整，建议只加不减

此外，有药企提到，辅助目录将动态调整，调整是增还是减？如果因为滥用药、大量用药，造成进入了目录，那么这些药就慢慢失去市场了。而如果是目录中的药调出来了，它本身是辅助用药，被调出来之后就不是辅助用药了吗？因此建议目录调整是增加而不能减少。

建议国家版目录宜小不宜大。不同的医院、不同的地区，疾病谱不一样，治疗的重点、方案、思路也就不一样，不能因为这个地区或者在某些地区用量大，就将这个药品列入辅助用药目录。

此外，另一家药企表示，企业在考虑目录逻辑性，是为了控费还是为了合理使用？希望医政医管局制定这个目录是为真正的临床使用去监测，而不单纯为了控费。面政策的连续性，是否有完善的配套措施，执行下去医院是否会进行一刀切？这也是企业担心的问题。

建议明确辅助用药定义，以合理用药为主

还有药企表示，首先应该明确界定辅助用药，是否以法定的药品说明书上有辅助字眼来定？

也建议制订这个目录是基于临床合理用药，临床药师和临床医师主要是通过自己的疾病谱不同来调整用药结构，以便更好地为临床服务，只有通过合理用药才能解决控费问题。

中药占目录比例过大，现代中药不应该被纳入目录

由于制订目录由基层逐层来上报，但各省各层对辅助用药的概念并不统一，造成上报尺度把握性上有很大差距。目前各省重点监控目录中，中药品种所占比例高达70%，平均占40%。由于一个医疗机构的中药品种数可能只占到这个医疗机构的20%左右，而辅助用药目录中中药占比这么高，是否对中药存在一定的偏差和误解？

建议还是尽可能地明确辅助用药的定义和范畴，包括遴选的办法，同时建议在这个过程中要考虑到中医中药和化药的差异性，不能单纯用西医西药的观点来界定中医和中药。

同时在制定这个目录的过程中，建议充分地考察药品自身的临床价值。各地所发布的辅助用药目录中，有大量的近几年上市的现代中药被纳入，对于这些现代中药，它是经过了严格现代药理学的试验证明，还有循证医学的证明来证明它的临床价值是有效的。

而且不乏有很多产品被收录到卫健委、国家中药管理局所制定的指南诊疗方案里，被收录到国家医保目录和国家基本药物目录中。不建议把国家基本药物、国家医保甲类产品，以及36个谈判的重大创新药列入目录。

4+7让企业应接不暇，建议让企业缓一缓

最近4+7带量采购已使药企应接不暇，建议给企业一定的空档期，让企业缓一缓。就算目录制定出来也要一层一层去实施，4+7让医生保证用量，而辅助用药又限制使用，医生对各种指标也会应接不暇。

由于医保支付也在改革，包括总额预付或是按病种付费，应该逐渐发挥医生的主观能动性，用行政方式干预虽然可能会有一定的效果，但长远来讲还是要有综合的配套措施。

有许多省市已经有标准的处方点评制度，有标准的药师管理，充分发挥药师的作用，让医生业看这个用药合不合理是不是更合适，而不是以目录这种方式来管理。

若按金额排名，外企产品也应纳入；目录应由专家评比打分

还有人提出，如果按照金额排名的话，按照目前艾美仕中国处方药排名，排名前几位的都是外资企业的药品，而之前各省的辅助用药目录里都没有这两个药，如果按金额的话，外企产品是不是要一起纳入进来？

而如果按照循证医学证据算的话，应该有一个标准，这个标准是不是可以仿照一致性评价的做法，避免主观制定。如果目录制订出来了，建议以匿名投票的方式，让全国专家给这些药品打分，从多维度让不同行业信服。

临床专家眼中的辅助用药是什么？

有临床专家认为，辅助用药定义有两方面，一种是没有明确适应症，不起主要治疗作用；另一种是有适应症，但是用法不是为了主要治疗，而是起辅助性作用。

对于临床医院来讲，规范医生处方行为就是要求：要按照遵循说明书，不能随意扩大用药适应症，或是改变药物的疗程、剂量等；也应该遵循国内外指南；同时遵循用药路径。若不能遵循上述情况的，刚可以被归为辅助用药。

纳入目录的辅助用药不是不让用

会上相关领导指出，辅助用药并不是无用药，也不是万能药，它有适应症，就应该严格按照适应症去规范合理使用。需要明确的是，纳入辅助用药目录的药品并不是不让用，只是重点关注，加强合理用药管理。