胃癌前病变筛查三重奏

萎缩、肠化、上皮内瘤变（旧称异型增生）与“癌前病变”这个刺眼的字眼总有着千丝万缕的联系，完成或尚未完成胃镜检查的患者，常对这些字眼感到惶恐不安。本次，Frank就跟大家探讨一下，如何合理看待这些“癌前病变”，如何制定合理的筛查策略，早期发现癌症，击退肿瘤君。

在讲“癌前病变”之前，首先要了解以下三个重要的问题：

1.胃黏膜癌变遵循的普遍规律

即正常胃黏膜→慢性非萎缩性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化→上皮内瘤变→癌变。

普通正常的胃黏膜反复受到多种刺激后会产生慢性炎症，形成慢性非萎缩性胃炎（旧称慢性浅表性胃炎）。非萎缩向萎缩的过程是一个相对比较漫长的过程，而其中幽门螺杆菌（Hp）的感染是非常重要的独立致病因素，一旦出现了萎缩，肠化，上皮内瘤变就会接踵而至，最终导致胃黏膜的癌变。因此，萎缩，肠化，上皮内瘤变均属于“癌前病变”，但需要特别注意的是，最新指南中，高级别上皮内瘤变已归入早癌行列。

2.萎缩、肠化癌变率真的有那么高吗？

萎缩是胃黏膜癌变的前奏，然而，其癌变率真的有那么高吗？荷兰一项经典的全国范围大规模队列研究给出了答案。该研究共纳入了近10万例存在癌前病变的患者，而其中，仅有0.1%的萎缩患者，0.25%的肠化患者，0.6%的低级别上皮内瘤变患者转变成了胃癌，由此可见，这些“癌前病变”的癌变率并没有我们想象的那么高，大众不必过于过分紧张。但同时，也不能因为其低癌变率而放松警惕，不积极随访。

3.萎缩、肠化可以逆转吗？

就目前的科学认知水平而言，部分萎缩是可以逆转的，而根除Hp感染成为了防止萎缩进展的重要手段，而肠化就目前认识来说，基本是不可逆的。

那么，基于上述理论，我们再来谈谈“癌前病变”筛查策略的“三重奏”——血清学、胃镜及病理。

血清学——胃蛋白酶原Ⅰ，Ⅱ，Ⅰ/Ⅱ，胃泌素-17，抗Hp抗体

对于正常普通人而言，胃镜检查因其有创性及经济负担等问题，让人难以马上接受。而前面已经叙述，胃黏膜萎缩是转变为胃癌的“重要转折事件”。因此，急需通过一种无创的方法，了解哪些人群可能存在胃黏膜的萎缩，进而积极完善胃镜。而无创的血清学检测，为普通人提供了一种非常好的筛查手段，它主要包括以下三个指标：

（1）胃蛋白酶原Ⅰ，Ⅱ，Ⅰ/Ⅱ——胃体萎缩的风向标

胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）是由胃部分泌的参与消化的胃蛋白酶的前体，通常约1%的PG可通过胃黏膜进入血液循环，可分为胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）和胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）两种亚型。PGⅠ由胃底腺的主细胞所分泌，PGⅡ由胃底腺，贲门腺，幽门腺，Brunner腺所分泌，虽然PGⅡ的浓度相对较低，但其分泌区域比PGⅠ大。

当胃底腺萎缩时，主细胞数量减少，PGⅠ水平下降；而由于分泌PGⅡ细胞较多，此时PGⅡ仍然可以维持高水平状态，此时PGⅠ/PGⅡ显著下降；当萎缩性胃炎伴有肠化生以及胃窦腺向胃体延伸，出现胃底腺假幽门腺化生时，PGⅡ水平升高更多，PGⅠ/PGⅡ进一步下降。因此PGⅠ水平降低是胃底腺黏膜萎缩的可靠标志，PGⅠ/PGⅡ侧面反映了胃底腺黏膜萎缩程度。

（2）胃泌素-17（G-17）——胃窦萎缩的试金石

胃泌素是一种由消化道G细胞分泌的胃肠激素，对调节消化道功能和维持其结构完整具有重要作用。人体中有生物活性的胃泌素95%以上是仅α-酰胺化胃泌素，其中80%～90%是G-17，由胃窦部G细胞分泌：5%～10%是G-34。因此，当发生萎缩性胃炎时，胃窦腺体丧失导致胃窦G细胞数量减少，进入血液循环的G-17数量降低，因此可以认为血清G-17水平是胃窦萎缩的血清学标志物。

（3）血清抗Hp抗体——Hp感染是胃癌重要的独立致病因子

如前所述，从非萎缩到萎缩过程中，Hp感染是非常重要的独立致病因子。血清抗Hp抗体的筛查，能够粗略筛选出既往曾经感染过Hp的人群，但它不是现症感染的证据。碳13或碳14呼吸试验依然是目前检测Hp的金标准。

基于上述理论，我们的邻国日本创立了胃癌高危人群筛查ABC法。根据PGⅠ/PGⅡ水平及抗Hp抗体是否阳性，将普通人群分为ABCD四大类。长期随访研究发现，C组和D组病人年胃癌风险发生率相对较高，需要积极缩短随访时间。

日本将PGⅠ/PGⅡ比值≤3.0，作为萎缩性胃炎的诊断临界值，并以此作为胃癌高危人群筛查的标准，这类人群需要积极完善胃镜检查。

胃镜——Kimura-Takemoto分型

日本学者Kimura和Takemoto根据内镜检查结果将胃黏膜萎缩分为6级（C-1，C-2，C-3，O-1，O-2和O-3）。萎缩边界是幽门和胃底腺区域之间的边界，其可以基于边界两侧的胃黏膜的颜色和高度的差异通过内镜识别。萎缩界限从胃窦开始至小弯，未超过贲门者为闭合型（closetype，C型），超过者为开放型（opentype，O型）。每个型再各自分为3个亚型：C-1、C-2、C-3型；O-1、O-2、O-3型。

已经证明，黏膜萎缩从C-1逐步进展到O-3；这种内镜分类与最新的悉尼系统对胃萎缩的分类是一致的。

日本一项研究发现，在各种类型萎缩中胃癌的检出率close型1～3分别是0、0.25%、0.71%，而open型1～3分别为1.32%、3.70%、5.33%。由此可见，积极进行内镜下Kimura-Takemoto分型有助于内镜下对萎缩性胃炎进行分类，了解萎缩程度与胃癌风险。

病理——OLGA和OLGIM积分

针对内镜发现的萎缩性胃炎，需要通过多点活检，进行合理的病理评估，了解其癌变风险。

胃炎分类的新悉尼系统（UpdatedSydneySystem）（1994年）强调了胃黏膜活检部位和活检块数（胃窦大、小弯各1块，胃角1块，胃体大、小弯各1块），对炎症、活动性、萎缩、化生和Hp感染的严重程度分级（0、1、2、3）提出了直观模拟评分（visualanaloguescales），便于评估，减少了观察者之间的评分差异。即常规需要活检5块。

OLGA（operativelinkforgastritisassessment，意译为“可操作的与胃癌风险联系的胃炎评估”）和OLGIM（operativelinkforgastricintestinalmetaplasiaassessment，意译为“可操作的与胃癌风险联系的肠化生评估”）是由慢性胃炎分类新悉尼系统发展而来的胃癌风险分期方法，具体评分方式如下图。

OLGA和OLGIM是目前评估萎缩/肠化严重程度和范围相对准确性较高方法。由于萎缩判断有主观性，肠化容易识别，重复性高，因此OLGIM优于OLGA。分期为III期或IV期属胃癌高风险患者，需要积极内镜随访。

基于上述癌前病变筛查的三重奏，日本在京都共识中提出了合理的早癌筛查策略，通过血清学检测筛查出需要进一步行胃镜检查的人群，根据胃镜结果，对内镜下存在萎缩性胃炎的患者进行病理活检，完成OLGA和OLGIM积分。并根据结果，合理制定随访计划。

此外与京都共识不同的是，我国共识意见首次提出了适合我国人群的血清学检测cut-off值：即当PGⅠ/PGⅡ<3.89，G-17>1.50pmol/L时，胃癌的发生风险显著增高。而京都共识定义的PGRcut-off值为≤3。

基于上述论述，面对“癌前病变”，我们既不要“谈癌色变”，也不要“坐视不管”，要合理运用正确的筛查手段，积极随访，早期发现可疑病变，早期处理，就能击退肿瘤君。