184个药超说明书使用 规范管理并非鼓励超说明书用药

目前，我国超药品说明书用药存在尴尬的现象。一方面医生出于临床需求，不得不给患者开出药品说明书之外的用法、剂量等；另一方面是相关法规有严格规定，医生应当按照说明书用药，否则要对可能出现的不良后果负法律责任。日前，广东省药学会秘书长、主任药师郑志华在中国药科大学粤港澳校友会联合广东省药学会举办的第一届“南药高峰论坛”上表示，超说明书用药的本质是为了治病救人，对其要有规范管理，但这并不代表鼓励超说明书用药，目的是在保证患者获得必要治疗的同时，让临床医生与药师的法律风险降到最低。

超说明书用药与违法用法等概念有本质区别

超说明书用药又称药品未注册用法，一般是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法。郑志华表示，药品未注册用法一般具备相关研究，已有文献报道或循证医学证据支持的用法，其与不正确的用法、违法用法等概念有本质区别。

2010年3月，广东省药学会印发国内首个《药品未注册用法专家共识》，并首次对药品未注册用法做出的定义；2012年12月，原卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》的通知，其中转发了《药品未注册用法专家共识》，也是迄今为止我国唯一的关于超说明书用药规范的官方文件。

为了更好的细化实施，2014年11月，广东省药学会印发《医疗机构超药品说明书用药管理专家共识》的通知，综合广东省各大医院对《药品未注册用法专家共识》的执行情况，形成共识，从超说明书用药申请、药学部门初审、药事会和伦理会审批等方面进行了说明。

首先要对超说明书用药申请，拟超说明书用药的科室经科室讨论后，向医院药学部门提交超说明书用药申请表，并附超说明书用药方案、风险应急预案以及超说明书用药依据。超说明书用药依据通常为循证医学证据，包括：国内外说明书、政府文件、RCT的系统评价或Meta分析文献等。二是药学部门对超说明书用药申请进行初审，主要针对药品的超说明书用法进行循证医学评价，评价内容包括有效性等级、推荐强度和证据等级，评价标准参照Micromedex分级系统。三是药事会审批通过的药品可直接按批准方案使用，当超说明书用药风险较大时，除药事会同意外，还须提交伦理会审批。四是超说明书用药品种和目录，经药事会和伦理会审批通过的超说明书用药品种，统一在医务部门备案，目录保留在医务部门和药学部门。五是超说明书用药处方权限及管理，包括在医务部门备案的超说明书用药可在全院范围内应用等情况。六是患者知情同意，原则上所有超说明书用药均须有详细的病程记录，在使用前与患者签署知情同意书，明确告知其使用风险与获益。

超说明书用药本质是为了治病救人

“超说明书用药本质是为了治病救人”。郑志华指出，超说明书用药可以为患者病情的缓解起到治疗效果，也有可能带来严重的不良反应，从而导致医疗纠纷，这就意味着医生和患者要面临额外的风险。因此，为了保障患者及医生的权益，对超说明书用药进行科学的管理探讨就显得尤为重要。

对于超说明书用药应具备五大条件：

一是在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。使用药品未注册用法时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症等事项，保证该用法是最佳方案。

二是用药目的不是试验研究。

三是有合理的医学实践证据，如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。

四是经医院药事会及伦理会批准，在使用药品未注册用法前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由药事会及伦理会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。

五是保护患者的知情权，医生应书面告知患者药品未注册用法的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。

超说明书用药的管理除了应具备五大条件外，还应该准备好应急预案、详细记录病程、持续监控与改善。

规范管理并不代表鼓励超说明书用药

据了解，从2015年开始，广东省药学会印发《超药品说明书用药目录》。最新的《超药品说明书用药目录(2018年版)》显示，共收入了98种共计184个可超说明书使用的药品，起草的单位除广东省内医院外，还增加了4家来自北京、四川、安徽和海南的医院。

对于《超药品说明书用药目录》的收录原则，必须符合其中一项才能被收录到目录中。如美国、欧洲、日本说明书收录；《中国药典临床用药须知》、《临床诊疗指南》；国际主流指南或共识，如NCCN；Micromedex?有效性、推荐和证据等级在II级或B级以上；本专业SCI的I区期刊发表的RCT研究等。

“对超说明书用药的规范管理，并不代表鼓励超说明书用药。”郑志华表示，规范管理有其合理性和必要性，有利于加快超药品说明书相关制度的建立，在保证患者获得必要治疗的同时，让临床医生与药师的法律风险降到最低。