临床查因：女性乳头溢液背后的原因是什么？

高催乳素血症又称高泌乳素血症，是一类由多种原因引起、以血清泌乳素升高及其相关临床表现为主，常累及生殖内分泌和神经系统的一类疾患的统称。你对这类患者的诊疗熟悉吗？

案例

患者，女性，25岁，未婚，因“停经3个月经并乳头溢液”就诊，实验室检查示血清泌乳素（PRL）水平为61.41ng/ml（参考值范围:5.18-26.53ng/ml），肝肾功能、甲功，血糖均正常，头颅CT、磁共振亦未见异常。但患者有慢性胃炎病史，经常服用多潘立酮片。否认痤疮或多毛病史，既往月经规律，直到3月前出现停经。体重指数（BMI）为18kg/m2，一年前为19.8kg/m2。

从这个病例可以看出患者有明显的血泌乳素增高，虽然可以诊断为高泌乳素血症，但重要的是要分析病因以确定治疗方案。

临床上女性在非哺乳期出现乳头溢液并不少见，有报道，25～34岁妇女中高PRL血症的年发病率为23.9/10万[1]，高于男性。高PRL血症中异常泌乳者约占90%。月经正常的高PRL血症妇女中5%～10%可有泌乳，而月经正常伴泌乳的妇女中27%有高PRL血症。如果是未婚女性，泌乳真的的好尴尬，而我们的习惯思维也往往会首先考虑高泌乳素血症，但事实上高泌乳素血症的诊断并不简单，下面笔者就参考文献谈谈高泌乳素血症的诊断和治疗。

高催乳素血症的概念

高催乳素血症又称高泌乳素血症，是一类由多种原因引起、以血清泌乳素升高及其相关临床表现为主，常累及生殖内分泌和神经系统的一类疾患的统称。目前，一般以血清泌乳素水平高于25ng/ml或高于实验室设的正常值为标准。患者在临床上常可表现为闭经、泌乳、月经频发、月经稀少、不孕、性功能减退、头痛、肥胖等症状，患者可因此就诊于妇产科、生殖医学科、男科、乳腺科、神经内科和神经外科，临床上以女性多见。

催乳素升高的原因有哪些？

催乳素是由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌的，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肽、血管紧张素等）的调控，一般情况下催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的分泌，所以催乳素一般是不会高的，但当发生以下情况时，可以导致催乳素升高。

1.生理性高催乳素血症：

催乳素为应激激素，很多生理因素会影响催乳素的水平，催乳素的水平在不同的生理时期有所改变，甚至是每天每小时都会有所变化，如体力活动、进食、精神刺激、性交以及各种生理现象如妊娠、哺乳、产褥期等，都会导致催乳素水平暂时升高。

2.药物性高催乳素血症：

许多药物可导致催乳素升高，常见如下：多巴胺受体阻断剂氯丙嗪、奋乃静、舒必利、胃复安、多潘立酮等；儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等；雌激素及避孕药的应用；麻醉药、如吗啡、美沙酮；抗胃酸药：西咪替丁等。

3.病理性高催乳素血症：

（1）通路受阻：下丘脑或垂体柄病变导致下丘脑催乳素释放因子不足或下达通路受阻，常见于下丘脑或垂体柄病变如颅咽管瘤，神经胶质瘤及头颅外伤引起垂体柄切断等。

（2）垂体肿瘤及空泡蝶鞍症;垂体肿瘤中45%见于分泌催乳素的肿瘤，催乳素肿瘤时血催乳素水平非常高，催乳素值与肿瘤体积成正相关。空泡蝶鞍症中血催乳素水平高的发生率有5.5%-23.5%。

（3）原发性和继发性甲状腺功能减退。

（4）慢性肾功能衰竭，影响催乳素的排泄，从而催乳素升高。

（5）肝硬化或肝性脑病，肝脏的灭活作用减弱，导致催乳素水平升高。

（6）妇科手术：人流、引产、子宫切除、卵巢切除等。

4.特发性高泌乳素血症：

如果什么原因都查不到，就是特发性高泌乳素血症；无临床症状的特发性高泌乳素血症部分可能是巨分子催乳素血症，这种是巨分子催乳素有免疫活性而无生物活性。[2]

高催乳素血症对月经的影响

催乳素作用于下丘脑，抑制GnRH的释放，从而影响LH和FSH的分泌；作用于卵巢，抑制E2的分泌，卵泡的发育。高催乳素血症对月经造成的影响由轻到重：黄体功能不全；稀发排卵，排卵障碍；抑制性腺轴，使FSH、LH、E均较低，可发生低促性腺激素性闭经。

针对本文病例中的患者，有慢性胃炎病史，经常服用多潘立酮片，首先要考虑她可能是药物引起的高催乳素血症。多潘立酮是一种多巴胺D2受体阻断剂，如果长期服用可能导致多巴胺抑制催乳素的作用减弱从而使催乳素水平升高。长期催乳素增高，会把FSH、LH压的很低，会影响排卵，导致停经的发生及泌乳。

针对高催乳素血症患者需要做哪些检查？

1.实验室检查

育龄期妇女出现月经紊乱时应常规行血清LH、FSH、PRL、雌二醇、睾酮、孕酮测定。测血PRL水平时，采血有严格要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9～11时到达，请清醒静坐半小时，然后采血，力求「一针见血」，以减少刺激。

2.影像学检查

MRI是鞍区病变首选的影像学检查手段。CT增强检查对确认微腺瘤或识别其与周围结构的关系方面敏感性较差，如无MRI检查条件时可选用。

3.其他

疑为大腺瘤或有压迫症状的患者应常规筛查视野，对确定垂体瘤扩张部分有意义。

诊断

高催乳素血症的诊断并不难，一般以血清泌乳素水平高于25ng/ml或高于实验室设的正常值为标准，重要的是要找出催乳素升高的原因，从而有针对性的进行治疗。

1.详细询问月经紊乱的出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史，发病前手术、放疗、应激、服药史，有无肥胖、头痛、视力改变等，既往甲状腺、肝肾、胸壁、乳房疾病，脑炎、脑外伤史。

2.催乳素是一个应激激素，任何刺激（饥饿、害怕、瞌睡等）都会引起催乳素升高，所以一般来说血清催乳素在正常上限三倍以上时，才说明确实存在高催乳素血症，如果三倍一下建议复查；查催乳素要查他的最低值而不是查最高值，单次的最高值可能是应激所致，所以采血时应注意有无应激等。

3.查体时需注意生殖器官萎缩程度、泌乳量、有无面貌异常、肥胖、高血压、多毛等。

4.常规测定血6项激素水平。若血PRL水平＜100ng/mL，应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺及肝肾病变等引起的高PRL血症。通常血PRL水平高低与PRL瘤体积大小相平行。若血PRL水平持续高于100ng/mL，有临床症状者应行鞍区MRI平扫加增强检查明确有无占位性病变。

治疗

1.药物治疗

多巴胺受体激动剂：常用有溴隐亭、α-二氢麦角隐亭、卡麦西林。

（1）溴隐亭

使用方法：为减轻患者的不良反应，开始一般使用小剂量，最初为1.25mg/d口服，餐中服用，根据患者反应，每3～7天增加1.25mg/d，直至增加到有效剂量5.0～7.5mg/d，一般不需大于此量。如加量不耐受可减量维持，连续服用溴隐亭1个月后要复查血泌乳素水平，以指导药物剂量的调整。10%～18%的患者对溴隐亭不敏感或不耐受，可更换其他药物或手术治疗。

不良反应：主要胃肠道反应（恶心、呕吐、头痛、眩晕、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。

（2）α-二氢麦角隐亭

使用方法：初始治疗患者从5mg（1/4）每天2次开始，餐中服用，1～2周后加量，并根据患者血PRL水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为20～40mg/d。

疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长期耐受性高。

（3）卡麦西林

是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗（指每天使用15mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL患者改用新型多巴胺受体激动剂仍有50%以上有效。卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长，为65h，只需每周给药1～2次，常用剂量为0.5～2.0mg（1～4片）。口服后，3小时内就可以检测到PRL水平降低，然后逐渐下降，在48～120小时之间效应达到平台期；坚持每周给药，PRL水平逐渐下降。副作用少，很少出现恶心、呕吐等，患者顺应性较溴隐亭好。

注意：α-二氢麦角隐亭和卡麦西林无妊娠期使用资料，假如患者有生育要求，溴隐亭有更加确定的安全性，可能是更好的选择。

2.手术治疗

手术适应证：（1）药物治疗无效或者效果欠佳；（2）药物治疗不耐受；（3）巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗2～3月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；（4）侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻瘘者；（5）拒绝长期服用要去治疗者；（6）复发性垂体腺瘤。

3.放射治疗

主要适用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者。采用传统放疗加溴隐亭治疗者，1/3的患者血PRL水平正常但显效时间可长达20年以上。主要合并症为全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等。