逐一详解！18种抗癌药进入医保准入谈判，它们好在哪儿？

国家医疗保障局于8月17日发布了《关于发布2018年抗癌药医保准入专项谈判药品范围的通告》，文件中确认12家企业的18个品种纳入2018年抗癌药医保准入专项谈判范围。

这18个药物之所以能入围，核心还是有研究数据支持，确实是有效的药物。为了方便大家保存查阅，我们将18种药物按照适应症重新排序整理（肺癌，其它实体瘤，非实体瘤三类）。昨天介绍了6个药品，可查阅：逐一详解！18种抗癌药进入专项谈判，它们好在哪儿？（上）今天继续介绍第二部分6个药品。

西妥昔单抗是针对EGFR蛋白的抗体药物，能阻止EGFR信号通路活性，从而控制癌细胞生长。但是它和肺癌里常用的EGFR靶向药物，比如易瑞沙和泰瑞沙，非常不同。

一方面，它是大分子抗体药物，必须注射使用，而肺癌靶向药物是小分子，可以口服。另一方面，西妥昔单抗虽然也是EGFR抑制剂，但它并不能有效抑制EGFR突变的癌细胞，这点和专门用于EGFR突变肺癌患者的靶向药物完全相反。这些不同，既和两类抑制剂迥然不同的起效机理有关，也和肺癌/结直肠癌细胞的生物学有关，这里就不展开了。

西妥昔单抗的使用越来越精准。它最开始被批准用于所有的晚期结直肠癌患者，但临床研究发现，它对有些患者有效，但对有些患者完全无效，而且看起来和EGFR基因本身表达与否无关，那到底是为啥呢？

随着科研进步，尤其是基因检测的普及，科学家终于发现，原来和另一个基因KRAS有关。如果结直肠癌细胞携带KRAS基因突变，那它的生长就完全不依赖EGFR信号通路，因此西妥昔单抗这种EGFR抑制剂就完全无效。相反，如果它没有KRAS突变，那EGFR信号通路通常就比较重要，西妥昔单抗配合其它药物联合治疗就可能起效。

临床研究数据发表在2008的《新英格兰医学杂志》上，从下面的生存曲线可以明显看出西妥昔单抗对有没有KRAS突变的结直肠癌患者效果是截然不同的。

正因为如此，2009年，FDA修订了西妥昔单抗的使用标准：只用于无KRAS基因突变的癌症治疗。这是历史上第一个针对非药物靶点的基因检测来指导癌症用药的案例。

瑞戈非尼在美国被批准用于治疗结直肠癌（2012年），胃肠间质瘤（2013年）和肝癌（2017年）。

作为新一代多靶点抑制剂，它抑制的靶点功能非常广，能同时调节多个重要的肿瘤功能，包括新血管生成（靶点为VEGFR，TIE2等），肿瘤生长（靶点为KIT，BRAF等），肿瘤微环境维持（靶点为PDGFR，FGFR等）。

和单靶点药物比起来，这类多靶点药物通常受益患者人群更广，比如这个药在结直肠癌，胃肠间质瘤和肝癌中都展现出了不错效果，但一般副作用也会更强，临床使用的时候需要留意。

晚期结直肠癌的治疗一直选择不多，除了化疗，就是抗血管生成药物（比如贝伐单抗），EGFR野生型患者还可以选择对应的抗体药物（比如西妥昔单抗）。2013年《柳叶刀》报道了瑞戈非尼的3期临床试验结果，显示对标准疗法耐药的患者，接受瑞戈非尼后，延长了中位总生存期（6.4个月vs5个月）。这是少见的能延长耐药结直肠癌患者生存时间的药物。

2017年，瑞戈非尼在肝癌中也取得了好消息。索拉非尼是肝癌的一线用药，但患者一段时间后通常都会耐药，这个时候治疗就很难了。大家虽然一直在尝试各种药物，但从来没有在大规模临床试验中成功的。直到2017年，瑞戈非尼成了历史上第一个被证明能延长索拉非尼耐药患者生命的药物，也成了10多年来第一个获批的肝癌新药。它的3期临床试验也发表在《柳叶刀》上，中位生存期，瑞戈非尼组是10.6个月，而对照安慰剂组是7.8个月。

奥曲肽是人工改造天然生长抑素的衍生物，其生理作用与天然生长抑素相似，包括抑制生长激素功能，抑制胃酸、胰酶、胰高血糖素和胰岛素的分泌，减少内脏血流量，降低胃肠道运动，等等。

胃肠胰分泌肿瘤会分泌出各种各样的激素，带来很多临床症状，使用奥曲肽，虽然并不直接杀死癌细胞，但能显著缓解分泌肿瘤带来的各种症状，有些时候也是可能救命的。

早在90年代，奥曲肽就开始应用于临床就已经出现，因此积累的大量的数据，这里仅仅举一些例子。

血管活性肠肽瘤，它会过量产生血管活性肠肽（VIP），导致严重的腹泻。奥曲肽能缓解腹泻，从而提高患者的生活质量。

胰高糖素瘤，具有特征性的坏死游走性皮疹，多数患者使用奥曲肽后能得到显著改善。

胃泌素瘤，会产生慢性胃泌素，它会刺激胃酸分泌过多，从而引起反复发作的消化性溃疡。使用奥曲肽（经常与H2受体拮抗剂联合使用），能缓解一大半患者的胃酸分泌过多，改善临床症状。

生长激素释放因子腺瘤，一种罕见的能大量分泌生长激素释放因子的肿瘤。病人会出现肢端肥大症。使用奥曲肽能缓解症状，甚至让增大的垂体缩小。

那啥是奥曲肽微球呢？简单的说，它属于长效奥曲肽。奥曲肽与其他多肽药物一样，在体内半衰期非常短，按小时计，因此，要起效就必须一天注射三次。由于它需要长期用药，每天去医院打三针的话，患者依从性很差！

为了解决这个问题，诺华制药开发出了奥曲肽微球。微球属于创新剂型的一种，它能帮助延长药物半衰期，提高药物效果，增强药物靶向性，降低副作用等。奥曲肽微球也不例外，它极大提高了奥曲肽的半衰期，让给药周期，从一天3次，延长到了4周1次，也就是一个月只需要打一针，优势不言而喻！

奥曲肽微球因此成为了一个重磅药物，2016年全球销售额达到16亿美金，仅在中国就接近1个亿！但它一万块一支的价格，让中国老百姓承受起来压力巨大，如果能通过医保谈判大幅降价，对急需此类药物的患者将是巨大的福音。

《柳叶刀》2011年发表3期临床试验结果显示，作为二线治疗，阿昔替尼和索拉非尼相比，无进展生存时间更长（6.7个月对4.7个月）。对一线治疗用细胞因子疗法的患者效果尤其好，不过要注意控制副作用。

这俩药无论作用机理，适应症或是临床效果都很像，因此就一起介绍了。

我们都知道，肿瘤细胞是生长很快的，这过程需要大量的养料，包括氧气，葡萄糖，蛋白质等等。养料哪里来呢？和身体其它器官一样，主要来自血液循环。

因此，伴随着肿瘤生长，就必须不断有新的血管生成，才能把氧气，养料等必备资源源源不断地输送到肿瘤组织。舒尼替尼和培唑帕尼这样的抗血管生成靶向药，能抑制新血管生成，从而控制肿瘤生长。由于肾癌对新血管特别依赖，目前舒尼替尼和培唑帕尼主要战场就是肾癌治疗。

舒尼替尼优先上市。2007年发表在《新英格兰医学杂志》上的国际3期临床试验结果显示，舒尼替尼的中位无进展生存期是11个月，而当时的标准疗法干扰素只有5个月。目前，舒尼替尼是国内外指南一致推荐的晚期肾癌一线治疗用药。

培唑帕尼来得晚一点，但同样效果显著，数据同样发表在《新英格兰医学杂志》上。它完胜干扰素，生存期和舒尼替尼不相上下，同时还展示了一些特别的优势，比如疲乏、手足综合征和血小板减少等副作用更少。这让它可以连续口服给药，中间无需停药，因而让用药更加便捷，患者依从性更高。