低镁、 低钙、 低PTH， 谁是凶手？

低镁低钙低PTH谁是凶手？

镁钙PTH三者的关系就像好朋友一样形影不离，其中一个异常，必会影响到其他两者的水平，此时在及时补充镁或者钙之外，积极找出原发病就显得尤为重要。

前几天住院部来了一个14岁的大男孩，主诉“一天内呕吐十余次，伴手足抽搐”。我的第一反应是低钙血症，一查急诊血常规果然血钙只有0.688，门诊经葡萄糖酸钙治疗后症状缓解。但除此之外，患儿的血镁，PTH也是低于正常值，血磷稍高于正常值；同时有白细胞和CRP的轻度升高。当时我猜测血镁的减少可能与他的呕吐丢失有关系，PTH的减少也是与其低镁有关。但我还不清楚他呕吐的原因。

后来在询问病史的时候，得知患儿1岁内有2次热性惊厥史，有反复发热抽搐史（非惊厥症状），三岁时有头部外伤史。在此季节患儿呕吐应考虑颅内感染的可能，并且患儿有血象的改变和CRP的增高，但患儿无发热和头痛的症状，神经系统查体阴性，且考虑到患儿的年龄其血脑屏障的发育程度应已和成人差不多，可能性不大。之前外院诊断“急性肠胃炎”，患儿虽有血象的改变，CRP的增高和少许稀便，但其呕吐次数和血象以及CRP的改变不符，且患儿无腹痛，但也存在初次呕吐后导致镁进一步丢失的可能。结合患儿头部外伤史，多次发热抽搐史和外院脑电图：弥漫性慢波，左侧颞区占优，不排除颅内病变导致的呕吐。

另辅助检查示动脉血氧分压的下降和二氧化碳分压的上升以及肌酸激酶和乳酸的上升，是由于肌肉的抽搐消耗了能量和氧气；血清氯的下降则是由呕吐引起。查体未见阳性体征。

后查粪便常规和尿常规均未发现异常，所以考虑血象的改变和CRP的增高可能是机体应激状态的一个体现。此时我心中不免产生了疑问：低钙和低镁到底是由什么引起？和PTH减少是什么关系？是患儿甲状旁腺激素分泌的不足导致的低钙，呕吐导致的急性镁丢失从而进一步加重低钙？还是患儿甲状旁腺激素分泌的不足同时导致的低镁和低钙呢？还是有另外的原因？就像当时一位在我旁边的师兄所说的那样——这三者到底谁是凶手？

后来主任的一句话提醒了我，急性低镁往往导致PTH的升高，慢性低镁往往导致PTH的降低；且严重的甲状旁腺功能减退才能导致低镁的产生。此时思路就比较明确了：患儿是因长期的慢性低镁→PTH的减低→低钙血症（后查VitD低，也可能是导致患儿血钙长期减低的原因之一）。此次发病的呕吐很可能是因为血清镁的过低所导致的神经肌肉兴奋性过高。主任又补充了一句：“这位患儿常在发热的时候抽搐，发热的时候什么元素会升高？”“磷。”旁边的一位师兄说到。“对了，血清磷的升高导致了患儿血清钙的进一步下降。”主任继续补充道。我心想：主任还是主任啊。之前我的脑子还是一锅粥。

但这只是一种可能，后来我们做了头部MRI，甲状腺和甲状旁腺的B超以及肾功能、肝功能的检查均为发现异常。同时我们给予硫酸镁治疗，患者病情稳定，未再发呕吐和手足抽搐。复查电解质和PTH水平逐步恢复正常，也支持了我们的推断。

但遗憾的是我们最终未能找到低镁血症的原因，出院前脑电图复查同前，医嘱门诊随访。