6月8日,《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》在东北心血管病论坛期间发布。中华医学会心血管病学分会心衰学组、中国医师协会心衰委员会组织专家组,对《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》进行了更新。指南领衔人、北京医院杨杰孚教授强调,新指南的亮点之一是强调实现以患者为中心的多学科管理,对如何优化心衰长期随访管理进行了建议,强调心衰管理方案应覆盖诊治全程,实现从医院到社区的“无缝衔接”。
1采用新的心衰分类及诊断标准
根据左室射血分数,将心衰分为射血分数降低性心衰(HFrEF)、射血分数保留性心衰(HFpEF)和射血分数临界性心衰(HFmrEF)。本次指南中左室射血分数中间范围心衰(HFmrEF,40%~49%)被单独提出,此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚,单独列出此组有利于促进对这部分心衰患者特点、病理生理机制和治疗的研究。
2强调心衰重在预防
临床证据显示,通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。
新指南强调了对心衰危险因素的控制与治疗及对无症状性左心室收缩功能不全的干预,并推荐对心衰高危人群(A期)进行利钠肽筛查,可预防左室功能障碍(收缩性或舒张性)或新发心衰(Ⅱa,B~R)。
3心脏再同步化治疗中首次提出
希氏束起搏
治疗心衰的非药物治疗主要是心脏再同步化治疗(CRT),目前指南推荐的CRT,实际上是指与心房激动同步的双室起搏或仅仅是双室起搏(如对于房颤患者)。
因为心衰患者大约有1/3存在心脏收缩不同步,所以CRT仍然是治疗主流。但传统CRT治疗大约有1/3无效,原因很多,其中之一为QRS的宽度及形态,新指南强调LBBB图形,并将QRS宽度由120ms增加到130ms。
实现双心室同步起搏的另一方法是希氏束起搏。成功的希氏束起搏可最大程度生理性地保持或恢复正常心脏收缩的同步性。对于LVEF<50%且需要高比例心室起搏或者存在希氏浦肯系统传导病变的患者中,研究数据显示,希氏束起搏可显著提高LVEF。
新指南建议,通过双室起搏进行CRT患者中左室导线置入失败者及术后无应答者,均可以尝试希氏束起搏作为双室起搏的补救手段,以提高疗效及降低病死率。
指南发布会现场(左起:梁延春、董吁钢、李新立、杨杰孚、韩雅玲、张健、周京敏、刘金秋)
中国医学科学院阜外医院张健教授表示,近年中国心衰患者越来越多,已成为影响我国公众健康最严重的公共卫生健康问题,亟待解决。张教授指出,新指南汇集了学界最专业的团队,内容专业且可操作性强,对中国心衰防控意义重大。
沈阳军区总医院韩雅玲院士指出,目前我国心衰诊治还不尽人意,如指南和临床实践存在较大差距、早期预防和筛查意识不强、药物应用不规范、地域间差异较大、出院后随访比较薄弱等,相信新指南的推出,将进一步规范心衰诊疗,为中国心衰防控做出贡献。
4更新多项流程图有助于心衰的诊疗
新指南更新了慢性心衰的诊断流程图,有助于对心衰的早期诊断(图1)。心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检查、心脏影像学检查和功能检查。
新指南还优化了慢性心衰的处理流程图(图2),且慢性心衰药物治疗再添新药推荐。PARADIGM-HF试验中,与依那普利相比,沙库巴曲缬沙坦钠使主要复合终点(心血管死亡和心力衰竭住院)风险降低20%,包括心原性猝死减少20%。
新新指南建议,经ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的患者,建议用ARNI代替ACEI(Ⅰ,B)。
此外,SHIFT中国亚组分析显示,联合伊伐布雷定平均治疗15个月,心血管死亡或心衰住院风险降低44%。因此,新指南建议,窦性心律的NYHAⅡ~Ⅳ级HFrEF患者,LVEF≤35%,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:(1)已使用ACEl或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然≥70次/分钟(Ⅱa,B);(2)心率≥70次/分钟,对β受体阻滞剂不能耐受或禁忌者(Ⅱa,C)。
新指南根据患者临床分类:“干暖”、“干冷”“湿暖”和“湿冷”确定治疗方案,优化急性左心衰竭治疗流程(图3)。
此外,首次在心衰指南里提出高原心脏病的诊治,对缺铁、睡眠呼吸暂停综合征等部分的治疗推荐。
总之,新指南解释了采信证据的方法,推荐级别的认定,清晰地介绍了推荐的科学依据。在诊治和管理方面,突出强调思路的明晰简练。新指南具有先进性和科学性,与国际同步,体现了目前心衰诊治的最新进展,同时又符合中国现阶段国情。
用于充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者。
健客价: ¥14高血压。心绞痛。伴有左心室收缩功能异常的症状稳定的慢性心力衰竭。
健客价: ¥17.5用于治疗: 1.各期原发性高血压 2.肾血管性高血压 3.各级心力衰竭 对于症状性心衰病人.也适用于:提高生存率:延缓心衰的进展;减少因心衰而导致的住院。 4.预防症状性心衰 对于无症状性左心室功能不全病人,适用于:延缓症状性心衰的进展:减少因心衰而导致的住院。 5.预防左心室功能不全病人冠状动脉缺血事件.适用于:减少心肌梗塞的发生率:减少不稳定型心绞痛所导致的住院。
健客价: ¥5.5预防存在以下一个或多个危险因素的成人非瓣性房颤患者的卒中和全身性栓塞(SEE): ·先前曾有卒中、短暂性脑缺血发作或全身性栓塞 ·左心室射血分数<40% ·伴有症状的心力衰竭,纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级≥2级 ·年龄≥75岁 ·年龄≥65岁,且伴有以下任一疾病:糖尿病、冠心病或高血压
健客价: ¥1791.因充血性心衰引起的水肿; 2.原发性高血压。
健客价: ¥15用于充血性心力衰竭所致的水肿患者;也可用于原发性高血压患者。
健客价: ¥41高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL血浆
健客价: ¥62高血压、冠心病(心绞痛)。 伴有左心室收缩功能减退(射血分数≤35%,根据超声心动图确定)的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心甙类药物治疗。
健客价: ¥31益气助阳,强心利水。用于慢性心力衰竭而引起的心悸、气短、胸闷喘促、面肢浮肿等症,属于心肾阳衰者。
健客价: ¥52益气温阳,活血通络,利水消肿。用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏,络瘀水停者,症见心慌气短,动则加剧,夜间不能平卧,下肢浮肿,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客价: ¥33高血压、冠心病(心绞痛)。伴有心室收缩功能减退的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心苷类药物治疗。
健客价: ¥181、因充血性心衰引起的水肿;2、原发性高血压。
健客价: ¥241.水肿性疾病:包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病 (肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。 2.高血压:在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。 3.预防急性肾功能衰竭:用于各种原
健客价: ¥11高血压,充血性心力衰竭。
健客价: ¥98治疗因充血性心衰引起的水肿、原发性高血压。
健客价: ¥35用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥8.5适合水肿性疾病,高血压,预防急性肾功能衰竭,高钾血症及高钙血症,稀释性低钠血症,抗利尿激素分泌过多症,急性药物毒物中毒(详见内包装说明书)。
健客价: ¥12用于治疗各期高血压。充血性心力衰竭。作为对洋地黄和/或利尿剂反应不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分级Ⅱ-Ⅳ)的辅助治疗。
健客价: ¥531.水肿性疾病包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急、慢性肾功能衰竭),尤其是应用其他利尿药效果不佳时,应用本类药物仍可能有效。与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。2.高血压在高血压的阶梯疗法中,不作为治疗原发性高血压的优选药物,但当噻嗪类药物疗效不佳,尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时,本类药物尤为适用。3.预防急性肾功能衰竭用于各种原因导致肾脏血流灌注不
健客价: ¥12高血压.冠心病(心绞痛)。伴有心室收缩功能减退(射血分数≤35%,根据超声心动图确定)的中度至重度慢性稳定性心力衰竭。在使用本品前,需要遵医嘱接受ACE抑制剂、利尿剂和选择性使用强心甙类药物治疗。
健客价: ¥23用于治疗: 1.各期原发性高血压。 2.肾血管性高血压。 3.各级心力衰竭? 对于症状性心衰病人.也适用于:提高生存率:延缓心衰的进展;减少因心衰而导致的住院。 4.预防症状性心衰。 对于无症状性左心室功能不全病人,适用于:延缓症状性心衰的进展:减少因心衰而导致的住院。 5.预防左心室功能不全病人冠状动脉缺血事件.适用于:减少心肌梗塞的发生率:减少不稳定型心绞痛所导致的住院。
健客价: ¥18用于治疗: 1.各期原发性高血压 2.肾血管性高血压 3.各级心力衰竭 对于症状性心衰病人.也适用于:提高生存率:延缓心衰的进展;减少因心衰而导致的住院。 4.预防症状性心衰 对于无症状性左心室功能不全病人,适用于:延缓症状性心衰的进展:减少因心衰而导致的住院。 5.预防左心室功能不全病人冠状动脉缺血事件.适用于:减少心肌梗塞的发生率:减少不稳定型心绞痛所导致的住院。
健客价: ¥181.高胆固醇血症 原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症(杂合子型)或混合型高脂血症(相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型)患者,如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意,应用本品可治疗其总胆固醇(TC)升高、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯(TG)升高。 在纯合子家族性高胆固醇血症患者,阿托伐他汀可与其他降脂疗法(如LDL
健客价: ¥471.用于改善冠心病的心绞痛、急性心肌梗死、心律失常和心力衰竭的心肌缺血以及病毒性心肌炎的辅助治疗。 2.亦可用于改善脑梗死、脑出血等引起的脑缺氧症状。
健客价: ¥19