36种谈判药品落地——医保社会化治理探索实践的第一步

去年7月开展的首次国家医保药品谈判，34家企业44个药品参加，最终36种疗效确切、临床必需、安全可靠但价格不菲的专利药或创新药纳入医保报销，是医保领域创新和加强社会治理的一次尝试性的具体操作，备受关注。

对于患者来说，过去可望不可及的药品，现在用得起了。以治疗乳腺癌的曲妥珠单抗（赫赛汀）为例，以前一支440毫克的曲妥珠单抗平均售价为23590元，患者一个治疗周期至少需要注射14支，高达33万元的费用全部自理。谈判后纳入医保目录，确定的支付标准为每支7600元，一个治疗周期的费用由33万元降至10.64万元。医保再按一定比例进行报销，大大降低了患者个人负担。

国家谈判和地方实施是一个整体，谈判是上半场，落地实施是下半场，同样关键。

半年过去了，各地谈判药品的落地情况如何？在《中国医疗保险》杂志社主办的第12期青年药政论坛上，人社部社保中心的刘娟处长，对国家医保药品谈判地方实施情况作了较为全面的介绍。主要有以下几个方面：

一、政策积极推动谈判药品落地

人社部非常重视药品谈判结果的落地执行工作，通过下发系列政策文件、督导、调度等多种方式，积极推进36个谈判药品在地方的落地执行。

第一，人社部发〔2017〕54号文件，提出谈判药品同步纳入乙类管理，各省不得调出，不得对适用范围进行改动。同时要求地方加快推进目录调整，尽快发布实施。同时文件还提到要探索促进合理用药，鼓励定点零售药店为参保人员提供药品。

第二，在谈判期间，人社部和卫计委保持密切沟通，谈判结束后，联合下发《关于做好36种谈判药品集中采购的通知》，把谈判药品到医疗采购的环节打通。文件明确提出直接在省级采购平台上公开挂网，同时要求药品谈判企业确保药品质量安全和供应保障，加强对医疗机构诊疗、用药行为的监管。

第三，2017年11月份，人社部社保中心和医疗保险司联合下发了《关于加强36种国家医保谈判药品落实工作的函》，对地方的落实工作提出了“七明确”的要求：

一是明确谈判药品纳入国家药品目录乙类，各省不得调出。

二是明确谈判药品的执行时间，和国家的医保药品目录同步执行。

三是明确是谈判药品执行各级医保部门的责任。省级要对地市的执行提出具体要求，加强指导和调度；统筹地区要围绕36种谈判药品制定相应的管理规定和结算办法。

四是明确谈判药品要纳入协议管理，加强对定点医疗机构的考核、评估。

五是明确加强谈判药品费用监测，在保证药品可及性的同时，也关注基金的支撑风险。

六是明确定点药店为谈判药品提供保障的途径，尽可能保证药品的可获得性。

七是明确谈判药品超支费用合理补偿。2017年在总额控制范围之外给予医疗机构合理补偿，2018年医保额度将36种谈判药品作为重点考虑因素。同时，对于谈判药品涉及到的病种，在确定病种支付标准时给予充分的考虑。

人社部在全流程上领导和督促地方，通过完善政策，加强监督审核，加快调整完善信息系统等，来确保36种谈判药品的落地实施。

二、地方总体实施情况

谈判药品的落地，需要地方配套具体管理办法，将国家政策和地方办法有效对接。包括原大病谈判地区从大病谈判药品转化成目录内乙类药品，谈判涉及品种原有的慈善赠药模式如何妥善解决，谈判药品中既有普药又有肿瘤靶向药需要分类管理科学设计等等。此外，药店供应谈判药品的方式，对于大部分地区是全新的课题，需要地方进一步探索实践。

去年12月份，全国31个省份已全部落地执行。谈判药品全部纳入到乙类目录，由统筹基金支付，并严格执行谈判确定的适应症范围。对于支付比例，有14个省进行了统一设定，个人自付20-50%，有16个省放权到各个统筹地区自行确定。

从各省发文情况来看，2/3的省份鼓励药店作为医保谈判药品供应和报销的通道，部分省市在药品分类管理、药占比、医保总控等相关配套政策方面做出了有效的探索。此外各地都非常重视合理用药的问题，采取有效措施鼓励谈判药品在医院的合理使用。同时对医保额度超医保总量的给予一定的倾斜和考虑。从全国层面来看，地方医保谈判执行有以下六个特点：

第一，规范了谈判药品的使用和管理，加强了监管。部分省市在推行“五定”及“三定”管理办法，定医院、定科室（定医生）、定患者、定治疗方案（或定药量）和定药店。

第二，谈判药品直接挂网采购。人社部和卫计委联合发文以后，直接挂网采购已没有任何障碍。

第三，谈判药品纳入门诊特殊疾病用药管理，对部分临床疗效好、费用高的药品建立特殊药品管理办法，在药品使用、支付比例、购药途径等方面进行规范和管理。

第四，谈判药品在考核指标和总额控制上给予一定的政策倾斜。

第五，发挥了定点零售药店的作用，部分省市明确鼓励定点零售药店做好慢性病用药的供应保障，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。

第六，部分省市已将定点医药机构执行、使用谈判药品情况纳入协议管理和考核范围，对用量大、费用高的药品建立了日常监测机制，做好费用分析。

三、问题及解决思路

谈判药品在落实过程中也暴露了一些问题。

1.虽然在省级层面已经全部落实，但个别统筹地区由于信息系统等方面的问题，落地相对缓慢。

下一步，管理部门将继续跟踪督导各地的执行情况，了解地方执行中存在的问题，协助地方加以解决，同时从国家层面有意加强监测，跟踪效果。

2.医院执行方面，谈判药品进医保的通道已经打开，但有的地方并没有完全打开进医院的通道。一些医院因为担心药占比或医保总额度超标，而停止谈判药的引入。

鉴于医院进药流程的复杂性，36种谈判药要想更顺利的走进医院，还需要后续政策、舆论的跟进，促使这些医院在药品使用方面做出合理的调整。有专家认为，医院担心药占比和医保额度超标，其实大可不必。因为谈判药引入后，原来的一些治疗药物也就不需要使用了，手术费和放化疗费用也就少了，并没有带来过大的资金压力。云南的玉溪人民医院就是通过腾笼换鸟，停用了几十种辅助用药，将疗效更确切的36种谈判药全部落地，促进了医院合理用药，提升了医疗服务水平。

3.在药店供应方面，先进的省份做了一些探索，但大部分地方对这一块的管理经验相对不足。为此，地方需要不断探索，借鉴先行实践地区的经验，制定政策措施，加紧落地。

四、结语

本次国家医保药品谈判更多的是一种尝试，迈出了医保社会化治理探索实践的第一步，未来国家医保动态调整机制的建立完善值得期待。我们相信，在党的十九大精神和习近平新时代中国特色社会主义思想的指导下，在未来国家医疗保障局的领导下，一定会有更多更好的药品惠及中国的患者，让我们中国的老百姓也能够共享祖国改革开放经济发展的成果。