百草枯中毒后处理

       我国卫生部2008年发布的第三次全国死因调查结果显示，城市和农村损伤和中毒是继恶性肿瘤、脑血管疾病、心脏病、呼吸系统疾病后的第五大死亡原因，占总病死率的10.7%。

　　从急性中毒原因来看，有意接触毒物者高于意外接触者，自杀是急性中毒的重要原因。急性中毒途径以消化道为主，地点以家庭为主，食物中毒在急性中毒中占有重要位置。

　　百草枯中毒机制

　　毒物进入人体后，产生毒性作用，导致机体功能障碍或（和）器质性损害，引起疾病甚至死亡。中毒的严重程度与毒（药）物剂量或浓度有关，多呈剂量-效应关系。

　　百草枯为联吡啶类化合物，肺是百草枯中毒损伤的主要靶器官之一，它同时会造成严重的肝肾损害。

　　目前关于其机制的研究主要有以下几个方面：①百草枯对机体抗氧化防御系统的毒性作用，百草枯毒性的主要分子机制是对机体氧化-还原系统的破坏和细胞内的氧化应激反应。②百草枯引起的细胞因子变化，细胞因子在百草枯中毒大鼠急性肺损伤致肺纤维化中可能起关键的作用。③百草枯引起的基因表达变化，基因表达改变可能会成为以后百草枯中毒肺损伤的研究方向之一。④百草枯肺损伤可能与联吡啶阳离子产生胞内钙超载有关。⑤内皮素可能与百草枯中毒导致的多器官功能衰竭有关，可作为评价多器官功能衰竭程度的临床指标之一。

　　临床表现

　　1.潜伏期

　　根据接触途径和剂量不同，潜伏期可从数分钟到数天。口服量大者即刻出现恶心、呕吐症状。

　　2.呼吸系统

　　肺为主要靶器官，呼吸系统损害的表现最为突出，主要有胸闷、气短、低氧血症、进行性呼吸困难，严重者1～3d内可迅速出现肺水肿及肺炎表现，可因ARDS、MODS致死。7d后存活患者其病情变化以进行性肺渗出性炎性病变和纤维化形成、呼吸衰竭为主，21d后肺纤维化进展减慢，但仍有不少患者3周后死于肺纤维化引起的呼吸衰竭。有些患者早期可无明显症状或仅有其他脏器损害表现，在数日后可迅速出现迟发性肺水肿及炎症表现，往往预后不良。

　　3.消化系统损害

　　胃肠道及肝胆为主要靶器官，主要表现为口咽部及食管灼伤，恶心、呕吐、腹痛，甚至出现呕血、便血，个别患者出现食管黏膜表层剥脱症。肝损害表现为转氨酶升高及黄疸等。

　　4.泌尿系统损害

　　肾脏为主要靶器官，肾功损害早于肺损害，中毒数小时后即可出现蛋白尿及血肌酐和尿素氮升高，严重者出现急性肾衰竭，但无尿者并不多见。

　　5.免疫系统

　　免疫器官可能为主要靶器官，突出表现为局部脏器及全身炎症反应。

　　6.循环系统损害

　　心脏为靶器官，主要表现胸闷、心悸，心电图可有T波及ST-T改变、心律失常等。

　　7.神经系统损害

　　多见于严重中毒患者，脑为靶器官，重症患者表现为意识障碍。

　　8.血液系统损害

　　骨髓为非靶器官，中毒早期即可出现白细胞及中性粒细治疗胞增高。血小板减少可能与血液净化有关，个别病人可出现急性造血功能停滞。

　　9.内分泌系统

　　甲状腺可能为非靶器官，但部分患者出现甲状腺功能减退。

　　10.运动系统

　　骨骼及肌肉为非靶器官个别患者随诊出现远期股骨头坏死，可能与激素的使用有关。

　　11.局部表现

　　皮肤污染可引起接触性皮炎，甚至出现灼伤性损害，有不少经皮肤接触吸收后引起肺纤维化改变甚至致死的病例报告。眼污染百草枯后可出现刺激症状及结膜或角膜灼伤。

　　救治策略

　　1.现场急救一般治疗

　　接触量大者立即脱离现场。皮肤污染时立即用流动清水或肥皂水冲洗15min，眼污染时立即用清水冲洗10min，口服者立即给予催吐和洗胃，然后采用“白+黑方案”进行全胃肠洗消治疗，“白”即思密达(因漂白土无药准字号，以思密达替代)，“黑”即活性炭。具体方法:思密达30g溶于20%甘露醇250ml，分次服用，活性炭30g(粉剂)溶于20%甘露醇250ml，分次服用。首次剂量2h内服完，第2天及以后分次服完即可。第3、4天甘露醇剂量减半，可加适量矿泉水稀释。在没有上述药品的情况下，中毒早期现场给与适量泥浆水口服有助于改善预后。

　　2.早期的胃肠营养及消化道损伤的处理

　　口咽部及食管损伤往往在中毒2～3d后出现，早期以流质饮食为主，除非患者有口咽部、食管严重损伤及消化道出血，否则不建议禁食。口腔真菌感染多发生在治疗1周后，一旦发生可给予抗真菌药物如制霉菌素局部治疗。

　　3.积极开展早期血液灌流

　　血液灌流是清除血液中百草枯的有效治疗手段。早期血液灌流可以迅速清除毒物，宜在洗胃后马上进行，6h内完成效果较好，超过上述时限血液灌流仍可有效清除毒物。但是，由于百草枯经胃肠道吸收快，且迅速分布到身体各组织器官，血液净化较难减轻体内各器官的百草枯负荷量，毒物检测结果对血液灌流治疗具有指导意义。目前尚无令人信服的临床证据证明持续血液净化及反复血浆置换有益。

　　4.糖皮质激素

　　糖皮质激素是治疗百草枯中毒的主要治疗药物，早期足量糖皮质激素治疗首选甲泼尼龙，重症患者可给予甲泼尼龙每日500～1000mg冲击治疗，连用3～5d后，根据病情逐渐减量。

　　5.抗凝及抗氧化治疗

　　百草枯中毒可伴有肺部微循环障碍，血浆D-二聚体升高，因此积极给予抗凝治疗有助于改善病情。可给予低分子肝素5000U，皮下注射，每日1次。有出血倾向者暂缓使用。还原型谷胱甘肽可有效对抗百草枯的过氧化损伤，剂量2.4g，静脉滴注，每日1次。

　　6.控制中毒性肺水肿

　　中毒性肺水肿和重症中毒性肺炎是百草枯中毒的主要死亡原因，肺纤维化是晚期死亡的主要原因。因此，积极控制中毒性肺水肿、治疗重症中毒性肺炎是抢救成功的关键之一。糖皮质激素及抗氧化剂是治疗中毒性肺水肿和中毒性肺炎的主要措施。

　　7.防治晚期肺纤维化，合理使用环磷酰胺

　　传统的加勒比方案包括环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素C，但是鉴于百草枯中毒可以引起严重的肝肾损害，而环磷酰胺作为一种烷化剂具有明显的肝肾毒性，重症患者并没有因为早期使用环磷酰胺而受益。目前对于百草枯中毒，特别是重度中毒是否使用环磷酰胺及何时使用尚存在不同意见。我们认为肝肾功能恢复(一般2周)后，如果仍有肺损伤，可以使用环磷酰胺800mg，加入生理盐水中静脉滴注1次，1个月后根据肺CT情况决定是否重复使用。

　　8.合理氧疗及机械通气治疗

　　百草枯中毒吸氧可促进氧自由基形成，加重百草枯引起的肺损伤，原则上不予吸氧。但对于血气分析氧分压＜40mmHg或血氧饱和度＜70%的呼吸衰竭患者，应该积极给与吸氧，可采用鼻导管、面罩等给氧方式。吸氧不能改善症状时可考虑机械通气治疗，包括无创通气及有创通气辅助呼吸。临床上需要机械通气治疗的患者多预后不良。

　　9.治疗肝肾损害及黄疸

　　积极给予保肝、利胆治疗，重视胆汁淤积性黄疸治疗；积极给予保护肾功能治疗，给予输液、利尿改善循环等综合治疗。

　　10.纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡

　　百草枯中毒往往出现严重的低钾血症，应积极给予补钾治疗，可采用口服与静脉滴注相结合的方式。对于其他电解质紊乱及酸碱平衡失调也应积极对症处理。