碘充足地区妊娠妇女碘营养的思考

　　碘是合成甲状腺激素的必需微量元素，而甲状腺激素对正常的脑发育至关重要。妊娠期间，碘缺乏会导致母体甲状腺激素的不足，从而对后代的神经智力发育产生不可逆的负面影响，这种影响随着碘缺乏的严重程度而逐渐加重。碘缺乏是导致大脑损伤和智力减退的最主要的原因，同时也是可以预防的原因。普遍食盐加碘(USI)策略是防治碘缺乏病最实用的方法。目前全球有许多国家实施USI，中国是其中之一。经过实施USI，我国居民的碘摄入量显著增加，已经多年处于碘超足量和碘适量的状态[尿碘中位数(MUI)100～299μg/L][1,2]。尽管如此，按照WHO推荐的妊娠妇女碘营养标准(MUI150～249μg/L)[3]，我国仍然有50%左右的妊娠妇女处于不同程度的碘缺乏状态。按照国内外指南的要求，应当给予所有的妊娠和哺乳妇女在饮食的基础上每天额外补充碘化钾150μg，以达到每天碘摄入量250μg的目标[4,5]。但是上述观点尚缺乏循证医学证据的支持。

　　目前，妊娠期碘营养存在3个问题：一是衡量妊娠妇女碘营养的检测指标；二是界定妊娠妇女碘营养的采样时点；三是检验妊娠妇女碘营养是否合适的金标准。

　　1．推荐单次尿碘与肌酐比值(μg/gCr)：

　　目前普遍接受的衡量妊娠妇女碘营养的指标是单次尿碘浓度(μg/L)。妊娠期GFR增加40%～50%，导致尿量显著增加。这种变化自妊娠开始，妊娠9～11周达到顶峰，并且持续至妊娠晚期[6]。其结果是尿碘被稀释，尿碘浓度呈现逐月下降的趋势。所以尿碘浓度(μg/L)这个指标低估了妊娠妇女真实的尿碘水平，不能作为衡量妊娠妇女碘营养的指标。24h尿碘无疑是最好的指标，但是受到收集条件的限制，不能广泛使用。单次尿碘与肌酐比值(μg/gCr)是反映妊娠妇女真实尿碘浓度的指标，因为它排除了尿量对尿碘的影响。妊娠期尿碘与肌酐比值随着孕龄的增加逐月升高，呈现与尿碘浓度完全相反的趋势。

　　2．未限定时点的单次尿碘浓度(μg/L)指标可能造成碘缺乏的错误诊断：

　　妊娠妇女碘营养的界定时点是影响碘缺乏患病率的重要因素；但是目前所有国内外指南都没有限定具体的采集尿标本的时点。最近我们对碘充足地区妊娠妇女全程的尿碘前瞻研究发现，妊娠20周以前的尿碘均在>150μg/L的水平。而妊娠20周以后的尿碘全部<150μg/L。但是，当我们采取尿碘与肌酐比值作为指标时，妊娠全程的尿碘浓度都是在碘充足的范围之内。血清碘测定和血清甲状腺球蛋白(Tg)测定均验证了这些妊娠妇女的碘摄入量是充足的[7]。目前绝大多数的妊娠妇女碘营养的流行病学调查都是采用单次尿碘浓度(μg/L)为诊断指标，所以出现了目前碘充足地区(包括中国)50%的妊娠妇女存在碘缺乏的结果。

　　3．出生后代的神经智力发育状况是评估妊娠妇女最佳碘摄入量的金指标：

　　WHO也认为其推荐的妊娠妇女碘摄入量范围缺乏循证医学证据。WHO提出的边缘性碘缺乏(MUI100～150μg/L)是否影响出生后代的智力发育？其限定的尿碘浓度>500μg/L为碘过量的上限是否安全？他们提出的"所有妊娠妇女，无论是否缺碘，均推荐每天补碘150μg"的观点是否合理？这些问题都需要随访出生后代的智力发育结果后才能回答。因为普遍公认出生后代的神经发育状况是评估妊娠妇女最佳碘摄入量的金指标。目前国内外对妊娠妇女轻中度碘缺乏对后代神经智力发育的影响尚无临床随机对照的研究。两项样本量较大的研究均来自欧洲。英国学者Bath等[8]的回顾性研究(1040例)显示，妊娠<13周的母亲尿碘<150μg/gCr组与≥150μg/gCr组相比，其后代在8～9岁时的智商(IQ)评分、阅读的准确性和理解能力均显著降低；但是他们没有提供妊娠妇女甲状腺激素的资料。在最新发表的前瞻性研究却得到了与其相反的结果。在碘充足的荷兰地区，Ghassabian等[9]对1525对母子进行了前瞻性观察，结果显示，妊娠<18周母体轻度尿碘浓度(UIC)降低(≤150μg/gCr)并未影响后代在6岁时的非语言IQ值和阅读理解能力，两组母亲间的血清促甲状腺激素(TSH)和游离T4的浓度未见显著区别。荷兰与英国研究的区别是其实施了碘补充政策，几乎所有加工的食物都使用碘盐并且重视监测人群碘摄入量。西班牙学者Rebagliato等[10]的环境与儿童健康研究(INMA)不但没有发现妊娠妇女碘摄入量增加对后代智力发育的促进作用，反而发现妊娠妇女补碘过多可以降低后代1岁时神经精神发育指数(PDI)。

　　综上所述，妊娠妇女的碘营养直接关系到后代的神经智力发育。最佳碘摄入量上限和下限的确定均需要强有力的循证医学证据作为支持。希望我国内分泌学、围产医学和营养学领域的同行们联手研究，为保护妇女和儿童的甲状腺健康，优化我国国民的智力素质做出贡献。