所谓分级诊疗,按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级,不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗,各司其职,实现基层首诊和双向转诊。
然而患者不知道什么是分级诊疗,也不管医院分几级,首诊该在几级,对他们而言,只有“自己常去的那一级”。
患者是根据自己的病情和以往的诊疗习惯(专业的说法是“情境”),决定去哪级医院首诊。例如孩子生病,病情轻重不知道,家长的心情肯定很急,通常去急诊,最好有儿科急诊——不是儿童医院就是三甲医院。这就逐渐形成了就诊情境,孩子只要生病,不管急不急都直奔大医院。
成人急症通常去急诊,三级以上大医院一定会有急诊,而且科室和诊疗检查方法齐备,于是自己家附近的三级医院成为急症的情境,这会影响到其他疾病时的就诊选择。
不是急性、严重的症状,患者也不知道是大病小病,但由于以往急症情境(不一定是本人的,包括亲友)的影响,同时担心误诊和多一次就诊,通常也是一步到位,同样也会选择三级以上的大医院。
患者也可能因为各种原因,选择过二级医院或基层医疗首诊,结果因为“一次”不得不向上级医院转诊,患者下次通常就不会再去二级或基层医疗。
有一次我孩子发烧,但不是很严重,出于谨慎,我们还是决定去医院验个血,决定是否要用药。由于我本人比较关注分级诊疗,同时我家附近的一个二级医院(三甲医院的分院),是我本人的就诊情境之一,而且我家老大就是在这里出生的,我决定就去这家二级医院做个检查......去到之后发现,该院周日没有门诊和急诊,结果还是去了更远的三甲医院。受到这次就诊的影响,我孩子再要做个检查,就不会选择“这一级”的医院。
分级诊疗希望患者首诊在基层,患者考虑的是,基层万一或经常不能确诊,还是要去大医院——在这种情况下,患者都会选择去大医院。想通过报销比例引导患者在基层首诊,只能影响到一小部分对报销比例特别敏感的患者人群。
想要更多患者首诊在基层、最好把常见病的治疗留在基层,就是要“强制性”的,不能指望所谓“柔性引导”。就应该像九十年代之前、我父母那个年代一样,如果没有在职工医院首诊并转诊,到上级医院是不报销的。国外也是一样,如果没有家庭医生的首诊和转诊,到专科医院诊疗,保险不报销。
在这个前提之下,还要求基层医疗承担起责任来,不要动不动就向上级医院推患者。但这背后的原因就比较复杂了:医保控费、检查手段缺乏、药物不齐、诊疗水平不够、没有绩效激励措施等等。至于患者不信任,是不需要过多考虑的,卫计委只要持续提升基层医疗的诊疗可及性即可。患者不能通过自己的主观感受来判断医生和医疗机构,也不可能让患者信任之后再去基层医疗。
诊断明确的慢病患者留在基层问题不大,但不能仅仅是在基层开药,如果只是开药,在大医院也不是什么问题,一个便民门诊也不会给大医院带来“看病难”的负担。慢病还需要“管理”,慢病患者留在基层才有意义,但基层的慢病管理又是另外一个问题了。
如果短时间内不能强行首诊在基层,只能增加患者出现在基层医疗的理由和频次,基层就诊情景的强化,也能增加基层首诊的可能性......但这个真的更难!
本文是简单的患者就诊行为分析,也不知道写给谁看的,就是一个自我训练:在一个系统中的某个人群,我们希望改变他们的行为路线,就要知道当前行为背后的影响因素,才可能采取更为有效的影响措施。
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