治脑胶质瘤 防复发是关键

　　由中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会及天津市医学会共同主办的2017年中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会学术年会及天津市医学会神经外科学术年会于近日举行。会上，专家们围绕脑恶性胶质瘤的探讨引起了广泛关注。

　　威胁人类生命最主要的两大神经系统肿瘤是脑胶质瘤和脑转移瘤,也是神经系统肿瘤发病率最高、治疗最困难的肿瘤。原发颅内肿瘤发病率每年约为14.8/10万，其中一半组织学为恶性；而脑胶质瘤占颅内原发肿瘤的45%左右，其中恶性胶质瘤占多数。WHO根据脑胶质瘤恶性程度将其分为四级：一级为毛细胞性星形细胞瘤，二级为黄色瘤样星形细胞瘤，三级为间变性星形细胞瘤，四级为多形性胶质母细胞瘤。其中三级和四级为恶性胶质瘤，最容易复发。间变性星形细胞瘤发病平均年龄较小，约为40岁，胶质母细胞瘤发病的平均年龄约53岁，男性多于女性，男女之比为1.5：1。

　　早期症状常常不典型

　　电视剧《我的前半生》里子君妈妈就是一名恶性脑胶质瘤患者，当她再一次陷入昏厥时，子君对贺涵哭诉道：“为什么完全没有征兆？弄得我一点心理准备都没有……”的确，脑胶质瘤病人早期症状多不典型，不容易被发现，而当肿瘤增长到很大引起病人昏迷甚至脑疝时，通常已到晚期，医生回天乏术。

　　脑胶质瘤患者常因各种原因就诊，如突然出现癫痫、反应迟钝、计算力差、语言不清、一侧肢体无力、幻嗅、失神及随地大小便等精神行为异常。特别要关注一老一小两大人群最容易误诊，老年人因脑萎缩、颅腔空间较年轻人大，往往症状不明显，同时老年人多合并有脑血管病及神经退行性变，容易被忽略，常被认为是脑血管病或老年性痴呆；小孩由于不能准确描述自己的不适，常出现无原因的哭闹或行走不稳，此时一定要提高警惕，尽早到正规医院就诊。

　　病理学诊断仍是“金标准”

　　脑胶质瘤的最初诊断目前主要还是靠影像学检查，包括头部CT或MRI。虽然其影像学具有一定的特点，但不能完全识别出肿瘤的恶性度高低，还需要最后的病理学诊断。也有一部分病人因肿瘤位置深且位于重要区域不能实施手术，可通过立体定向活检进行组织学诊断，但因获取标本量很少，有时不能完全反映肿瘤的整体情况；另外肿瘤的不同区域可能恶性程度不同，因此单纯的立体定向所作出的病理诊断，应进一步结合临床来进行综合分析，以便得到恰当的治疗。

　　手术切除程度决定病人愈后

　　恶性脑胶质瘤虽然极少发生颅外转移，但非常容易复发，因肿瘤呈浸润性生长，侵袭性极强。20世纪30年代，Dandy曾报道，即使对脑胶质瘤行大脑半球切除，仍出现健侧大脑半球肿瘤复发，可见其侵袭性之强，手术很难做到彻底切除肿瘤，因此复发率极高。尤其是胶质母细胞瘤中位生存期不足两年，特别是功能区脑胶质瘤极大地限制了手术切除范围，复发率更高，预后更差。随着神经电生理监测、立体定向定位、术中核磁共振、功能核磁共振、皮层功能定位、术中唤醒及PECT辅助手段的应用，提高了功能区胶质瘤的手术质量，延长了生存期。目前手术的原则仍是在安全的前提下最大范围切除肿瘤，因为手术切除的程度与预后密切相关。

　　另一个重要的辅助治疗手段是放疗，放疗主要是针对恶性胶质瘤术后残留的肿瘤细胞，最大限度控制肿瘤复发。新化疗药物的出现给治疗带来了新的生机，替莫唑胺是目前最常用的化疗药物，副作用小，有效率相对较高。手术、同步放化疗及后续化疗是治疗恶性胶质瘤的标准化治疗方案。近几年采用的卡氮芥缓释剂、电子场治疗对恶性胶质瘤治疗起着一定作用。

　　总之，胶质瘤治疗的主要难点是如何解决肿瘤复发。在今后的研究中，如何在安全前提下最大范围切除肿瘤，如何解决放疗抵抗，如何解决化疗的耐药及如何寻找新的靶点等都是我们需要解决的问题。