围手术期气道管理助力快速康复

　　气道管理是外科患者基础治疗的重要内容，针对围手术期的肺部并发症危险因素及防治措施，尚存在很多不足。日前举办的“山东省抗癌协会肺肿瘤规范治疗及康复论坛”上，与会专家指出，为进一步规范气道管理的临床应用，亟须在国内推广多学科模式下的气道管理理念，进而更有效地对围手术期患者进行气道管理，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生，减少围术期并发症，并促成患者快速康复。

　　快速康复做“减法”有原则

　　“快速康复”是丹麦外科医生Kehlet等于1997年首先报道并予以实施的。2001年正式提出以减少围手术期应激反应为原则的快速康复外科（fasttracksurgery,FTS）理念。2005年欧洲营养协会将“快速康复”（FTS）的称谓改为“术后强化康复”（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）。目前ERAS这一理念在临床上已被广泛认可。但我认为，在具体实施过程中应注意以下几种情况：

　　从快速康复外科（FTS）到术后强化康复（ERAS）这种称谓的改变，是将术后康复的责任从外科医生的“单打独斗”，过渡到包括外科、麻醉、呼吸、重症、护理、康复心理等相关专业的共同参与和密切配合。只有多学科的相互配合，才是真正的ERAS，才能很好地实现术后患者的顺利康复。因此，在开展过程中，必须注意多学科的协作与配合。另外，目前国内普遍采用的“快速康复外科”或“强化康复外科”均不能很好地反映ERAS的真实含义，建议采用“术后强化康复”来替代之前的翻译名称。

　　ERAS的目的是通过各种循证医学证实有效的措施来减少术后并发症，保证患者顺利康复，继而缩短住院时间、减少费用。切勿为了单纯追求减少住院日和降低医疗费用而揠苗助长，增加患者的术后风险或再入院率。

　　避免盲目添加不必要的措施。所有应用于围手术期的措施必须要有循证医学依据的证实，过多繁琐的措施反而不利于ERAS的开展。

　　防止为了ERAS而盲目去除必要的保险措施和操作步骤。只有在充分的循证医学依据证实某项措施对预防围手术期并发症无效的前提下，才可以将其去除。要注意个体化的处理原则，不能因为某个并发症发生率低，而将其预防措施全部去除。

　　外科手术操作对ERAS的效果具有决定性的作用。文献报道腔镜手术与开放手术相比能明显降低肺部并发症，促进患者术后的顺利康复。因此外科医生必须注意微创手术技术的掌握和临床应用。对于腔镜肺叶切除或楔形切除的患者，目前常规应用的ERAS措施并不能让患者更多获益，进一步说明优化手术方式、减少手术创伤是最为有效的ERAS措施。

　　有文献报道，在各种术后并发症中，呼吸道的并发症高达40%，严重影响患者的顺利康复。因此要实现术后的顺利康复，特别是复杂手术的术后顺利康复，必须注意加强呼吸道的管理。（文/济南军区总医院胸外科邹志强）

　　慢阻肺患者围手术期应进行气道管理

　　肺癌合并哮喘、慢阻肺患者术后肺部并发症发生率较高，慢阻肺是术后肺部并发症的独立危险因素，严重影响患者预后。《GOLD全球慢性阻塞性肺疾病防治指南》倡议，需重视慢阻肺患者术后并发症的防治。

　　慢阻肺的严重程度，不同手术部位和切口，手术方式（硬膜外麻醉或脊髓麻醉风险低于全麻），插管等气道侵入性操作，都可能影响麻醉风险。慢阻肺稳定期的患者，如存在临床症状伴或不伴有运动受限，应当在术前加强药物治疗；如伴有合并疾病，尤其是心血管异常，应该在接受手术前充分评估处理。

　　胸外科联合多个学科专家制定的2016年版《多学科围手术期气道管理专家共识》，提出围手术期气道管理措施。主要内容包括：常用气道管理药物治疗方案；术前、术中、术后的危险因素、风险评估及防治。其中，如何评估筛选围手术期气道管理的重点人群，如何实施慢阻肺患者围手术期气道管理的最佳方案，都是需要同行思考并重视的。（文/山东省胸科医院王伟）

　　气道管理应贯穿整个围手术期

　　围手术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。因此，术前病情评估、界定“高危患者”、有效控制并发症，都是非常关键的环节。

　　具体来讲，首先是有效的病情评估措施。比如，合并呼吸系统疾病如哮喘、慢阻肺、结核、肺间质纤维化等，可增加发生术后肺部并发症风险；其次，气道定植菌也是发生术后肺炎的独立危险因素，目前手术科室的重视程度尚不足；再如，合并肺功能临界状态或低肺功能的手术患者也日益增多。

　　通过病情评估筛选出合并高危因素的患者，术前3天~7天和术后3天~7天应进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗。配合基础宣教、有效咳痰、呼吸功能训练和体能锻炼，能有效预防和减少此类患者的围术期呼吸道并发症。

　　术中危险因素的控制除了体液失衡和麻醉相关因素外，微创理念也是重要的保障措施，其中包括麻醉微创、切口微创、术式微创，当然，最核心的微创理念是操作微创。需要强调的是，对于肿瘤患者，术式微创必须满足手术根治的前提。术后气道管理强调术后有效咳痰，排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。

　　气道管理涉及多个学科的协作，并贯穿整个围术期，多学科合作+围术期全程管理也是快速康复（ERAS）的组织管理模式。在保障患者安全、控制并发症的底线要求下，尽可能降低创伤应激；尽快恢复生理功能、提高患者心理舒适。

　　总之，病情评估、微创技术与手术方案的优化与气道管理是实现ERAS的必由之路。作为医生，要在安全的前提下追求住院时间缩短和医疗费用的节约；在根治性切除的前提下追求微创。同时要不断发现问题、解决问题，最终形成可行方案并不断优化。