特发性肺纤维化治疗药物现状分析

　　特发性肺纤维化(IPF)是一种以上皮细胞损伤和成纤维细胞活化为特征的炎症反应。此病具有遗传易感性。环境中的有害物质、病毒感染、胃食管反流和吸烟等致病因素刺激，导致肌纤维母细胞激活，细胞外基质沉积，从而发展为IPF。2000年由美国胸科学会、欧洲呼吸学会和美国胸科医师协会联合发表了首个关于IPF诊治的国际专家共识，首次确认IPF为一种独立的临床疾病。

　　特发性肺纤维化患者的肺被形象地称为“丝瓜肺”、“皮革肺”，肺纤患者5年存活率比多种癌症更低，因此被称为“不是癌症的癌症”。确诊之后，特发性肺纤维化患者的平均生存期仅为2-3年。

　　IPF的发病机制不是很清楚，其中一种机制认为由于端粒酶缩短，衰老加速，分泌与衰老相关的物质，产生纤维化介质，表面活性剂异常和内质网应激，导致肺泡上皮前体细胞耗尽从而引起上皮再形成缺陷，从而引起纤维化形成。除了上皮细胞损伤和成纤维细胞活化，机体还有其他的炎症反应。

　　临床上对IPF常用的药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗凝药物等。这些药物存在对IPF治疗效果不明显、不良反应大等缺点。除了肺移植以外，尚无确切有效的治疗措施。在未进行肺移植的情况下，IPF的3年和5年死亡率分别是50%和80%。2014年10月15日FDA批准尼达尼布(Nintedanib，商品名：Ofev)和吡非尼酮(Pirfenidone，商品名：Esbriet)两种新的口服药物用于特发性肺纤维化治疗。

　　吡非尼酮

　　一、基本信息

　　通用名：吡非尼酮

　　英文名：Pirfenidone

　　商品名：Esbriet

　　化学名：5-甲基-1-苯基-2-[1H]-吡啶酮

　　结构式：

　　适应症：特发性肺纤维化

　　用法用量：

　　作用机制：吡非尼酮是一种多效性的吡啶化合物，最初是作为抗蠕虫药和解热剂开发。吡非尼酮治疗IPF的机制目前尚未完全阐明，但根据目前的研究，可将其抗纤维化机制归纳为以下三方面：

　　①抗纤维化：吡非尼酮抑制转化生长因子-β1(TGF-β1)基因的过度表达，减少TGF-β1的合成，减少血小板衍化生长因子(PDGF)和成纤维细胞生长因子(FGF)的合成，从而抑制成纤维细胞的增殖和胶原的合成，起到抗纤维化的作用。

　　②抗炎：吡非尼酮可抑制肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1b(IL-1b)和其他炎症因子的合成、释放及受体传递，从而减轻炎症。

　　③抗氧化：吡非尼酮还是一种强有力的羟自由基的清除剂，通过清除活性氧(ROS)抑制脂质过氧化物和减少组织正常结构的破坏，从而起到抗氧化作用。

　　上市情况：吡非尼酮是由美国Marnac公司开发，1997年4月，日本盐野义制药获得日本、韩国和台湾的开发权。2002年4月，InterMune公司获得了该化合物除以上三个市场外的全球开发权。吡非尼酮首次于2008年在日本被批准用于IPF的治疗，之后于2011年在欧盟成为第一个获得批准用于成人轻至中度IPF的治疗药物，2014年10月在美国成为FDA批准用于IPF治疗的推荐级别最高的两大药物之一。

　　二、临床评价

　　吡非尼酮批准用于IPF的治疗主要是基于多项III期临床试验，其中最具代表性的包括CAPACITY004试验和ASCEND试验。

　　在CAPACITY和ASCEND试验中报道的最常见的不良反应与胃肠道和皮肤相关。吡非尼酮的胃肠道不良事件有恶心、腹泻、消化不良、厌食；皮肤事件有皮疹、光敏性，但均为轻中度可逆的，且在随后的开放性持续开放标签、长期后续随访的RECAP研究中进一步得到了证实。因此，吡非尼酮是治疗IPF的一种安全性和耐受性良好的药物。此外，众多著名专家指出吡非尼酮能延缓轻中度患者病情进展，建议及早服用。

　　鉴于以上研究及综合分析，西班牙、德国、丹麦、澳大利亚、瑞典及爱尔兰等国家，已将吡非尼酮作为用力肺活量(FVC%)预计值＞50%的轻中度IPF患者一线治疗。吡非尼酮治疗IPF的推荐等级，在各个指南中由最初弱推荐或有条件不推荐修订为了条件推荐，如在《2013年英国NICEIPF指南》、《2013法国IPF实用指南》和《2015年美国胸科协会/欧洲呼吸学会/日本胸科协会/拉丁美洲胸科协会的IPF指南》中均已将其修订为了条件推荐。吡非尼酮治疗IPF目前已得到国际专家的一致认可与推荐，且也已成为目前治疗IPF的中坚力量。

　　三、国内上市申报

　　在我国，目前已被CFDA批准的用于IPF治疗的吡非尼酮药物仅有一个，即艾思瑞。艾思瑞?吡非尼酮胶囊，是由北京康蒂尼药业有限公司历时10余年自主研发的新药，拥有多项国内及国际授权专利，在2011年9月获得CFDA颁发的1.1类新药证书，并于2014年2月底正式上市销售，是我国第一个治疗肺纤维化的药物。

　　目前国内在申报的剂型为片剂和胶囊，共有12家，且均获得临床批件，另外有2家原料药企业获批上市。

　　四、市场情况

　　根据汤森路透销售数据查询可知，吡非尼酮2013年全球销售110.8M(1.1亿美元)，2014年全球销售183.5亿美元，同比增长65.6%。2014年12月经FDA批准后，销量也会大幅增长。汤姆森路透预测2018年吡非尼酮全球销售额可达14.9亿美元。

　　根据说明书推荐的用法用量，按照每日维持剂量1200mg(12粒)，每日的费用在170元左右(按中标价估计)，吡非尼酮胶囊目前进入国家乙类医保目录，相信会有越来越多的肺纤维化患者由此受益。