2017 EASL临床实践指南：急性(暴发性)肝功能衰竭的管理

　　一、ALF的定义及临床特征

　　推荐意见：

　　严重急性肝损伤(ALI)的定义，通常指在临床脑病之前出现肝损伤标志物(血清转氨酶升高)和肝功能受损[黄疸和国际标准化比值(INR)>1.5]的临床综合征(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　慢性自身免疫性肝炎、Wilson病和Budd-Chiari综合征急性发作的患者即便存在原有肝病的异常血象及凝血征象，若发展为肝性脑病，仍可能被认为属于ALF(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　对于ALF的诊断，肝性脑病的临床表现极为重要，但起初脑病表现不明显，有必要在首次出现肝性脑病征象后密切监测(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　二、欧洲对ALF进行的研究

　　推荐意见：

　　ALF是一个涉及多中心数据的少见临床诊断，如欧洲ALF登记处，需要评估结果、最佳管理及进行适当多中心研究(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　虽然超急性和急性综合征通常情况下易于诊断，但SALF可能被误认为肝硬化而失去肝移植的机会(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　肝移植的临床应用因病因和地区而异(证据Ⅱ-3级，推荐2级)。

　　三、ALF的病因评估

　　（一）排除肝硬化和/或酒精性肝损伤病因

　　推荐意见：

　　亚急性肝衰竭的临床表现和放射学特征类似于肝硬化(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　ALF肝活检的适应证是有限定的，应采用经颈静脉途径进行，且由具有经验的组织病理学家在专业的医疗中心进行操作。如有可能，应排除潜在的慢性肝病、恶性肿瘤或酒精性肝病，但活检并不适用于预后判断(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　应及早将患者转到内科中心，使可能从移植获益的患者能够得到恰当而详细的观察，另外在内科中心这个专家云集的环境里，患者不用肝移植而自然存活的机会最大(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　（二）明确病因及对因治疗

　　（1）寻找病因

　　推荐意见：

　　对于以往有癌症病史或存在明显肝肿大的患者应进行影像学和肝穿刺活检以排除恶性浸润(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　改善血液动力学状态可解决急性缺血性损伤，但并非紧急肝移植的指征，它可能发生在低血压证据缺如的情况(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　（2）药物性肝损伤(DILI)

　　推荐意见：

　　DILI是严重ALI和ALF的常见原因(特别是对乙酰氨基酚中毒)。入院时，需要对每例患者进行毒理学筛查和对乙酰氨基酚水平测定(尽管通常为阴性)。如果患者已经有凝血障碍及血清转氨酶升高，应给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　与单次服用对乙酰氨基酚过量患者相比，反复服用过量患者预后更差，且更可能发生多器官功能衰竭(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　由非对乙酰氨基酚引起的肝毒性所致ALF系一种排除诊断(证据Ⅲ级，推荐2级)。

　　应常规筛查病毒的病因学及其相关共同因素的影响(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　如果怀疑自身免疫性肝炎为ALF病因，但免疫球蛋白和自身抗体检测为阴性时，应行肝活检明确诊断；早期使用肾上腺皮质激素(GC)治疗可能有效，但7d内缺乏改善应立即行肝移植，因为GC可致脓毒症并增加病死率(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　（3）其他病因

　　推荐意见：

　　评估临床情况对于确定不常见的ALF病因至关重要(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　对于大量腹水的ALF，应排除急性Budd-Chiari综合征，其诊断基于成像技术(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　Coombs试验阴性的溶血性贫血、总胆红素(TBil)和碱性磷酸酶(ALP)的比值增高亦是Wlson病所致ALF的临床特征(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　妊娠急性脂肪肝和HELLP综合征所致ALF(特别是在乳酸水平升高和肝性脑病的情况下)建议尽快中止妊娠，其筛选应包含脂肪酸缺陷(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　应对ALF患者进行系统性疾病的筛查(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　（三）密切监测

　　推荐意见：

　　ALF的诊断应始终结合全面的临床情况，同时与专科中心开展适当的调查和讨论，这在亚急性临床病程的情况下特别重要(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　应进行密切全面的临床评估(2次/d)、生理参数评估，密切监测血液及代谢状态(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　应将每小时尿量和肌酐作为评估肾功能的标志物(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　对于肝外器官受累所致临床恶化者应向重症监护室和三级医学中心转移(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　四、特殊器官管理

　　（一）心血管系统管理

　　推荐意见：

　　大多数ALF患者出现血容量减少时需要进行晶体复苏(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。

　　持续性低血压需要重症监护管理，采用恰当监测技术并掌握血管扩张剂的使用(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　去甲肾上腺素是选择性血管扩张剂(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　容量负荷过多与不足同样有害(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　缺氧性肝炎可考虑使用正性肌力剂(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　迄今尚无文献明确定义血压控制指标(证据Ⅲ级，推荐2级)。

　　采用氢化可的松治疗不能降低病死率，但能减少对血管加压药的需求(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。

　　（二）呼吸系统管理

　　推荐意见：

　　ALF患者应采用标准镇静和肺保护呼吸机技术(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　避免过度兴奋或高碳酸血症(证据Ⅲ级，推荐1级)；

　　应定期进行胸部物理治疗，同时避免呼吸机相关性肺炎的发生(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　（三）胃肠道系统管理

　　推荐意见：

　　ALF患者可增加静息能量的消耗，因此可采用肠内或肠外营养(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　对于有进展性脑病的患者应避免鼻胃喂养(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　肠内营养时应注意监测氨的水平(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　质子泵抑制剂(PPIs)管理应平衡呼吸机相关性肺炎和艰难梭菌感染的风险(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　建立肠道喂养时可考虑停止PPIs(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　（四）代谢管理

　　推荐意见：

　　ALF患者应密切关注ALF患者的生化异常和恢复过程(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　低血糖症在ALF患者中很常见，且与病死率增加有关，故需予以纠正，并同时避免高血糖症的发生(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　低钠血症患者预后较差，应纠正血钠水平，使其维持在140～150mmol/L(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　血清乳酸水平升高是预后不良的标志物，肾脏替代治疗(RRT)可以纠正酸中毒和代谢紊乱(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　（五）AKI和RRT

　　推荐意见：

　　早期体外支持(如RRT)应考虑用于持续性高氨血症、控制低钠血症及其他相关代谢异常、流体平衡及体温控制(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　RRT循环的抗凝作用仍然是一个争议问题，如果使用柠檬酸盐，应该密切监测代谢状态(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　在ALF危重患者中应进行连续性RRT，而不是间歇性血液透析(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　（六）凝血的监测和管理

　　推荐意见：

　　对于ALF患者，不支持常规使用新鲜冷冻血浆和其他凝血因子，但在特殊情况下(如侵入性ICP监测仪或活动性出血)可使用(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　输血时血红蛋白目标为7g/dL(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　每日检查应预防静脉血栓的形成(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　（七）感染

　　推荐意见：

　　预防性抗生素、非吸收性抗生素及抗真菌药物尚未显示可以改善ALF的转归(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　所有ALF患者应定期监测(证据Ⅲ级，推荐1级)

　　在出现肝性脑病、临床感染症状或全身炎症反应综合征时，应尽早抗感染治疗(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　对那些多器官功能衰竭需要长期监护的患者，可根据生物标志物水平的变化指导抗真菌治疗(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　（八）颅内高压的管理

　　推荐意见：

　　对于低度脑病的ALF患者，应经常评估患者恶化的迹象(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　在Ⅲ级或Ⅳ级肝性脑病患者中，应进行气管插管以提供安全环境并预防误吸所致感染，另外，要定期监测反映颅内高压的指标(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　经颅多普勒是一种有效的非侵入性监测工具(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　基于下列一个以上变量的存在，包括进展到Ⅲ级或Ⅳ级脑病、接受气管插管和机械通气、且被认为是颅内高压(ICH)高危人群应考虑接受有创颅内压监测：(1)存在超急性和急性表现的年轻患者；(2)初始干预措施治疗后(RRT和补液)，血氨水平并未降低且超过150～200mol/L；(3)肾功能受损的患者；(4)接受升压药物支持治疗(>0.1lg?kg-1?min-1)的患者(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　短期过度换气所致颅内压激增可考虑使用甘露醇或高渗盐水(同时监测颈静脉氧饱和度以防止过度换气和脑缺氧的风险)。亚低温和吲哚美辛可考虑在难以控制的颅内高压中应用，而后者仅在脑充血的情况下应用(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　五、人工和生物人工肝脏装置

　　推荐意见：

　　新的肝脏支持系统(生物人工肝或吸附剂型人工肝)应仅仅用于随机对照研究(RCT)中的患者队列(证据Ⅱ-1级，推荐1级)。

　　RCT中的血浆交换可改善无移植ALF患者的生存质量，并可调节免疫功能障碍(证据I级，推荐1级)。

　　对于接受早期治疗且最终不会接受肝移植的患者，血浆交换可能会有更大的益处(证据I级，推荐2级)。

　　六、肝移植

　　（一）肝移植预后评估和移植标准

　　推荐意见：

　　预后评估不仅应在移植中心进行，而且还应在首诊地区进行，这是因为必须尽早作出患者转移到专科中心的安排(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　肝性脑病的发生、发展具有重要的预后意义，一旦发生提示肝功能严重受损。对于SALF患者，甚至低度脑病亦可能表明预后极差(证据Ⅱ-2级，推荐1级)。

　　严重肝损伤、肝外器官功能衰竭和亚急性发作的患者预后较差(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　符合Clichy或皇家学院(King’sCollege)标准的患者应考虑肝移植(证据Ⅱ-2级，推荐1级)

　　（二）肝移植：伦理问题、术后

　　推荐意见：

　　对于须紧急肝移植的ALF患者，需要有经验的多学科团队进行评估(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　不可逆性脑损伤是肝移植的禁忌证(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　存在潜在恶化风险的ALF患者或可能成为肝移植首先考虑的人选，应在发生肝性脑病前将患者转移到专科单位进行评估(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　登记候补肝移植的ALF患者应优先得到器官捐赠(证据Ⅲ级，推荐1级)。

　　急性HBV感染的移植患者需要持续的抗病毒治疗来抑制病毒复制(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　七、儿童肝衰竭

　　推荐意见：

　　儿童ALF的定义不取决于是否存在脑病(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　一些病因是儿科患者特有的(特别是代谢紊乱)(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　儿科肝移植标准与成年人不同(证据Ⅱ-3级，推荐1级)。

　　八、结束语

　　由于ALF病情危重，其处置对医师和重症监护人员的诊疗水平和技术构成了挑战。在临床上应做到尽可能地早期监测诊断和规范化治疗。应特别强调的是，我国肝衰竭的特征与西方国家不尽相同，在我国更常见的肝衰竭仍是慢加急性(亚急性)肝衰竭，且导致ALF的病因也不完全相同(我国病毒性肝炎所致较为多见)，对ALF的定义更加严格限制在无过去慢性肝病史范围内。患者的经济条件亦存在很大差异。由此可见，上述更新建议并非完全适合我国临床诊治实践，故临床医师应以此为参考，结合患者的病情和自己的经验对患者实施"规范化"的合理临床诊治。