美国健康管理启示录|西普观点

　　在8月20日第十届西普会“生态与融合”板块上，华中科技大学医学院医药卫生管理学院信息系主任马敬东，分享了他对美国健康管理历程的研究和思考。

　　三大挑战推动美国健康管理

　　美国的健康管理实施的背景，可以追溯到1973年，那一年美国国会通过了健康维护的法案，在制度上确保了这一医疗保险形式的发展，这个法案可以说是美国健康管理体系变革的核心因素。然而在法案印发前，美国卫生系统面临着来自患病率、保健质量和成本的挑战。

　　“从患病角度，美国整个疾病谱系来讲最先进入到所谓的流行病学转型期，一些慢性非传染性的疾病在整个死因谱还有疾病谱大幅攀升，大概1.33亿人美国成年人中，至少有一种或者一种以上的慢性疾病，这个数字相当于美国人成年人人口的一半，而致死率高达十分之七。”马敬东说到。

　　在他看来，美国人对于医疗服务体系和健康服务业质量的关注和对重要的公共健康问题的舆论，也是摆在美国政府的面前的重要挑战之一。1999年，美国曾出过一个报告，每年因为可避免的医疗差错导致的死亡最高达到9.6万例，超过了美国每年因为交通意外死亡的人数。这个报告可以说是美国的健康管理和服务反思的催化剂，促使美国反思现有的服务系统的缺陷，也为美国健康管理提供了很多新颖的模式创新。

　　高昂的医疗成本，也成为推动美国健康管理的最后一跟稻草。美国人健康投资总费用达到GDP的16%、18%，但是，这笔巨款却封存起来，难以带来社会价值。其次，“63%的美国老年人的医疗保险里面投保人实际上有两种以上的慢性疾病，疾病非常复杂。63%的慢性病人带来的医疗卫生成本，就消耗了95%的经费。”马敬东说到，公共卫生问题突出，迫使着美国开始探寻健康管理之路。

　　理论探索：“健康影响”金字塔

　　从上世纪六七十年代开始，美国对健康管理开始有了政策上、理论上的探索。

　　“从美国人的实践来说，健康管理比较倾向健康维护，把它看作是一类疾病预防。整个健康卫生服务是分层级的、分形式和分模式的服务。像急性病、慢性病和危重病，都是健康管理的核心。”马敬东提到，健康的决定性因素包括方方面面，WHO世界卫生组织分为五个大类别：物理环境的、社会的环境、遗传基因、个人行为和健康服务。

　　2010年，富利安所提出“健康影响”的金字塔理论，认为不同的层级，从上至下人群健康管理影响是逐渐增大的。金字塔顶端主要瞄准健康相关的社会经济方面的因素，比如减少贫困促进教育，教育水平的提高。“去年年全国健康与工作大会上，习总书记讲的健康融入所有政策，这种实际就是瞄准健康影响的第一层了”马敬东说到。

　　美国健康管理系统概念框架

　　“这个模型本身是一个包含的关系，我们看到里面最核心的是病人，然后从团队角度来讲，以一病人是团队里非常重要的一环。这个理念希望直接影响到整个美国的健康管理模式。”

　　克林顿时代，美国签署了保险相关法案，为一些底层人群提供医疗保险，对保险支付的标准做一些界定。奥巴马政府推动医疗保险全民覆盖，降低成本，促进健康档案在医疗机构的使用。这些政策的落地，都对美国的健康管理造成了非常直接的影响。

　　实践模型：一体化整合营销模型&慢病管理

　　1973年，美国的健康维护法落地时，实际上出现了两个方面的整合，其一是水平的整合，形成了一些联动性质的健康医疗服务机构。其二就是垂直的整合，形成一体化的健康管理和服务系统。

　　一体化健康管理模式直接把保险、医疗机构和医生做了相对深度的绑定。从支付、服务到健康结果的改善也做了一体化的设计。马敬东认为，一体化健康管理模式非常强调服务的综合性，然后一个综合的、连续性的服务，把过去彼此离散的，例如预防、治疗、康复，全科和专科的服务的割裂缝隙填补起来，成为可以涵盖生命周期的管理系统。

　　同时，马敬东也提到了美国健康管理的另一模型——健康保健模型，这是美国和其他一些国家做的深远模型。这个生态模型，把卫生服务组织和社区资源结合起来，综合“服务提供的设计再造”，“自我管理的支持”，“临床决策的支持”和“信息系统”四大模块，并以此为基础形成了多样化的业务模型板块。

　　慢病保健模型

　　马敬东介绍到，在健康管理模型基础上，也形成了很多相对流行的业务模型。例如其中之一PCMH，就是以病人为中心的医疗之家，实际上是多学科的初级保健的模型。

　　PCMH业务模型

　　PCMH是一种通过促进病人利用效率进行干预的模型。护士是病人的病例的管理者，包括了如何辅导他进行医疗技术人员沟通，如何进行自我问题的评估，如何协助他们在健康管理服务系统选择对的医生，发挥导航作用。

　　在PCMH模型中的疾病管理，是以一个人群，特别是患有某种疾病的人群为单位，往往由保险商，健康管理组织或疾病管理的公司签订合约。监测患者的健康教育和自我管理，甚至帮助他们提供一些个性化、专业化的管理方案。

　　除此之外，PCMH提供的综合性老龄医学评价，由医师、护士、心理师、营养师等共同组成一个团队，针对老龄病患群体，评估他们的健康问题，同时来制定针对性的、个性化的干预方案。

　　启示：从政策、服务到文化价值的深入

　　国内的健康管理才刚处于萌芽阶段，但美国的健康管理的模式已经日渐成熟完善。在马敬东看来，从美国的政策立法、组织架构和服务创新等维度，都对国内的健康管理建设有着十分重要的借鉴意义。

　　“美国出台的一些健康管理法案，促进了产业形态以及相应的一些业务模型的出现，我们可用行政化的一些手段来复制一些模式。”马敬东说到，近年国内分级诊疗和医联体等新的形态也在出现，在组织优化方面，国内健康管理可借鉴美国的组织优化，思考如何把保险、服务的提供者还有患者有机整合；再者，从服务创新角度，疾病管理、病例管理等实际上是依托移动化的大数据技术手段，实现家庭医疗服务的形态创新，对于国内一些家庭医生等医护到家的模式来说，也有很大的借鉴意义。

　　除了政策法规和服务模式，马敬东认为，对美国模式的学习借鉴还需要步步深入。从政策法规和服务管理等维度入手，最后还应着重于思想文化上的引领。“生态和价值的创造，需要把健康的高危功能、受损受限的失能、临终最后死亡全程涉及到的价值链供应链整合起来。强调价值共创，需要做文化上的引领。

　　“我们现在有一个新的概念，说要有智商、情商、健商，实际上就是文化引导的过程。所以无论是政府还是公益界、商业届、还是大众媒体，在做全员健康管理的同时，还应该创造一种健康文化。”他说到。