加速康复外科在腹腔镜下肾部分切除术中的应用

　　加速康复外科在腹腔镜下肾部分切除术中的应用

　　方法选取2016年10月至2017年3月于本院行腹腔镜下肾部分切除术患者67例为研究对象，按照ERAS实施与否将入选患者分为ERAS组（35例）和非ERAS组（32例）。观察并比较两组患者术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数、住院费用、术后6小时视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分及术后恶心呕吐发生率。

　　结果ERAS组患者术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数均显著短于非ERAS组（P＜0.05），住院费用显著少于非ERAS组（P＜0.05）。两组术后6小时VAS评分≥7分患者均仅有1例，差异无显著性（P＞0.05）。两组患者术后恶心呕吐发生率比较亦无显著差异（P＞0.05）。

　　结论ERAS理念可安全有效地用于腹腔镜下肾部分切除术中，并能加速患者术后康复，缩短术后住院天数，减少住院费用。

　　关键词：加速康复外科；腹腔镜下肾部分切除术；围术期管理

　　加速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）是由丹麦外科医师Wilmore[1]和Kehlet[2]等提出的外科新理念，通过优化围术期的处理方案来减少应激反应，加速器官功能恢复，减少术后并发症，缩短住院天数，降低住院费用。ERAS对围术期的处理原则提出了革命性的改变，并已得到循证医学的支持，是围术期医学发展的方向[3，4]。随着腔镜技术在泌尿外科的迅速发展，腹腔镜下肾部分切除术在临床得到广泛应用[5-8]。为促进腹腔镜下肾部分切除术患者术后恢复，本院对行此类手术的患者实施ERAS模式处理。本研究对比分析了实施ERAS模式和未实施ERAS模式处理的行腹腔镜下肾部分切除术患者的围术期资料，分析ERAS模式对此类患者的应用价值。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　选取2016年10月至2017年3月本院67例行腹腔镜下肾部分切除术患者为研究对象，其中，男38例，女29例；年龄31～70岁，平均（54.3±10.2）岁。按照ERAS策略实施与否将入选患者分为ERAS组和非ERAS组。ERAS组35例，男19例，女16例，平均年龄为（55.5±9.1）岁。非ERAS组32例，男19例，女13例，平均年龄为（53.5±11.4）岁。纳入标准：①年龄＜80岁；②行腹腔镜下肾部分切除术的患者；③美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①合并严重的心血管疾病；②合并精神、神经系统疾病；③合并凝血功能障碍；④有局部麻醉药物过敏史和药物滥用史；⑤合并输尿管畸形、泌尿系感染及膀胱肿瘤；⑥同时接受两种及以上手术；⑦不同意参与本研究。本研究获得患者及家属知情同意，并得到本院伦理委员会批准许可。

　　1.2、围术期管理

　　ERAS组患者采取ERAS模式进行围术期管理，非ERAS组患者按照传统模式进行围术期管理，两组具体措施见表1。

　　1.3、术后观察指标

　　记录两组患者术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数、住院费用、术后6小时疼痛情况[采用视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）评分]及术后恶心呕吐发生情况。

　　1.4、统计学方法

　　采用SPSS16.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有显著性。

　　2、结果

　　ERAS组患者术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数均显著短于非ERAS组（P＜0.05），住院费用显著少于非ERAS组（P＜0.05）。两组术后6小时VAS评分≥7分患者均仅有1例，差异无显著性（P＞0.05）。两组患者术后恶心呕吐发生率比较亦无显著差异（P＞0.05）（表2）。

　　3、讨论

　　ERAS作为围术期一种新的理念已被广泛接受，其并非一项新的技术，手术器械或手术方式也并未发生改变，它结合了外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科以及患者及家属协作，对围术期各种常规治疗措施进行改良、优化及组合，以减少或减轻外科手术应激，加速术后康复。微创理念和技术以及多学科合作已在外科领域应用，且取得了较好的临床效果。目前，ERAS已在结直肠外科取得一定成效，其可减轻手术应激，维持围术期患者正常的生理功能，尽快恢复术后活动，进而实现降低死亡率、促进康复、缩短住院天数的目的[9-12]。

　　随着腔镜技术的发展，腔镜手术的应用也越来越广泛。常规开放手术时间长，患者出血量多，术后恢复慢，且并发症较多，影响预后[13]。本院泌尿外科腔镜手术发展迅速，绝大多数肾肿瘤手术在腹腔镜下完成，极大地减轻了手术给患者带来的创伤，更利于患者早日康复。此外，肾肿瘤切除术同胃肠外科手术相比较明显的优势是可避免鼻胃管的使用，有利于患者早日进水进食。

　　在麻醉管理方面，ERAS组患者并未使用教科书中的传统术前准备——禁食12小时，禁饮4小时，而是采用了麻醉开始前2小时禁食清流质，麻醉前6小时禁食固体饮食的方式[14]。已有研究表明，缩短术前禁食、禁饮时间后，患者术前低血糖的发生率和饥饿、口渴、焦虑等程度明显降低，而术中误吸的发生率并无显著差异，并且术前口服含碳水化合物液体可降低术后胰岛素抵抗[15]。因此，缩短禁食、禁饮时间是可行的。由于患者术前禁食、禁饮时间缩短，术后尽早恢复饮食，且术中采用“零”平衡补液方法，满足了患者的基本需求。

　　研究表明，减少术中及术后液体和钠盐的输入，有利于减少术后并发症，缩短术后住院天数，加速胃肠功能的恢复[16，17]。本研究中，ERAS组患者术后首次肛门排气时间、首次下床活动时间、术后住院天数均短于非ERAS组。笔者认为，ERAS模式可安全有效地用于腹腔镜下肾部分切除术中，可加速患者早日康复，亦证实了上述研究结论。本研究术中为使患者体温维持在36～37℃，给予ERAS组患者加温液体、保温被或电热毯，避免术中低温，可以减少对内分泌代谢和交感反应的影响，减轻应激反应。虽然本研究两组患者疼痛管理的措施不同，但由于本研究样本量较少，因此两组患者术后6小时VAS评分未见明显差异；两组患者术后恶心呕吐的发生率并无显著差异，恶心呕吐总发生率为14.9%，低于相关文献报道[18]。笔者认为缩短患者术前禁食、禁饮时间，术后及早进水、进食，早期下床活动，这些措施均可促进胃肠功能的恢复，也可减少恶心呕吐的发生；另外，减少阿片类药物的使用也可能是本研究中患者术后恶心呕吐发生率较低的原因。

　　ERAS是一种新兴的围术期管理理念，针对不同患者、不同手术类型的具体实施方案有所不同。优化的麻醉方案、多模式镇痛、联合应用预防恶心呕吐药物等一系列围术期方案的改进与实施，可加速患者康复。在临床实践中，需要多学科协作，从患者利益出发，进一步优化围术期的管理方案，真正实现加速康复、改善预后的目标。