不同术式治疗外伤性急性脑肿胀的临床效果对比研究

　　不同术式治疗外伤性急性脑肿胀的临床效果对比研究

　　方法

　　选取2012年1月至2016年10月于本院行手术治疗的外伤性急性脑肿胀患者103例为研究对象，将其随机分为两组，观察组52例患者接受双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术，对照组51例患者接受双侧标准大骨瓣开颅术。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术中脑膨出率、骨窗面积、术后并发症发生情况、术后基底池评分及术后格拉斯哥预后评分（Glasgowoutcomescale，GOS）。

　　结果观察组患者手术时间显著短于对照组（P＜0.05），术中出血量显著少于对照组（P＜0.05），骨窗面积显著大于对照组（P＜0.05）；观察组患者脑膨出率虽低于对照组，但无显著差异（P＞0.05）。两组患者术后基底池评分和各级别GOS评分比较均无显著差异（P＞0.05）。两组患者均出现并发症，观察组患者主要为硬膜下积液、感染，总并发症发生率为15.38%；对照组患者主要为脑膨出、硬膜下积液、脑积水、感染及颅骨缺损综合征，总并发症发生率为33.33%；观察组患者并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）。

　　结论与双侧标准大骨瓣开颅术相比，双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术手术时间更短，创伤更小，术后并发症发生率较低，对外伤性急性脑肿胀的治疗效果更佳。

　　关键词：急性脑肿胀；双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术；双侧标准大骨瓣开颅术

　　外伤性急性脑肿胀多发生于颅脑损伤后，患者意识障碍持续加重，同时伴有恶心呕吐、头痛、失语等症状，病情进展迅速且严重程度高，处理不及时可危及患者生命[1，2]。急性脑肿胀常引起颅内压升高、脑灌注压下降，继而引发脑缺氧，严重影响患者预后[3]。因此，在抢救、抗休克、抗感染的同时，应及时行手术治疗以降低颅内压。去骨瓣减压术广泛用于治疗颅内压升高，临床效果较好[4，5]。对双侧均有颅脑损伤的外伤性急性脑肿胀患者，采用双侧去骨瓣减压术较为可靠。本研究选取2012年1月至2016年10月于本院行手术治疗的外伤性急性脑肿胀患者103例为研究对象，分析双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术和双侧标准大骨瓣开颅术的临床疗效，以期为外伤性急性脑肿胀选择更有效、快速、安全的手术治疗方式提供依据，现报道如下。

　　1、资料与方法

　　1.1、一般资料

　　选取2012年1月至2016年10月于本院行手术治疗的外伤性急性脑肿胀患者103例为研究对象，所有患者入院后均经CT辅助诊断为急性脑肿胀。排除标准：①全身状况不能耐受手术者；②有出血性倾向，且出血不易控制者；③严重高血压，特别是脑性高血压和严重脑血管硬化者；④全身或局部感染急性期、脑功能尤其是脑干功能衰竭、头部软组织或邻近组织严重感染者。入组患者中，男69例，女34例；年龄16～68岁，平均（41.5±9.6）岁；致伤原因：车祸77例，异物砸伤11例，高处坠落10例，其他5例；受伤至手术时间1～5小时，平均（3.2±0.6）小时；格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）：3～5分72例，6～8分31例；并发昏迷66例，并发颅骨骨折58例。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书（昏迷患者由亲属代签），采用随机数表法将患者分为观察组（52例）和对照组（51例）。观察组：男35例，女17例；平均年龄为（42.1±9.2）岁，受伤至手术平均时间为（3.1±0.7）小时；致伤原因：车祸39例，异物砸伤5例，高处坠落5例，其他3例；GCS评分：3～5分35例，6～8分17例。对照组：男34例，女17例；平均年龄为（40.9±8.6）岁，受伤至手术平均时间为（3.3±0.6）小时；致伤原因：车祸38例，异物砸伤6例，高处坠落5例，其他2例；GCS评分：3～5分37例，6～8分14例。两组患者一般资料比较均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2、手术方法

　　完善术前准备，两组患者均取仰卧位，气管插管，全身麻醉。

　　（1）察组患者行双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术：自颧弓上耳屏前1～37.5px切口，于耳郭上方向后上方经顶结节后再向前至冠状缝附近，向对侧延伸，保证双侧对称，行对侧去骨瓣减压，骨窗大小根据脑肿胀实际情况决定，放射状剪开硬脑膜，清除血肿和脑组织坏死灶，减张缝合硬脑膜，确认止血效果，放置颅内压监测探头，逐层缝合，皮下放置引流管，术毕。术后常规抗炎、降低颅内压、高压氧等对症治疗[6]。

　　（2）对照组患者行双侧标准大骨瓣开颅手术：改良冠状切口，自颧弓上耳屏前0.5～25px切口，向后上方经顶结节后再向上向前沿中线旁延伸至顶部中线，向前至发际内拐至中线。切口呈口杯状，骨窗缘前额部平框上，去除骨瓣，于前额及颞、顶部硬脑膜切开约25px小口，逐渐清除硬脑膜下血肿和脑组织坏死灶，降低颅内压；对侧按同样步骤操作。颅内压下降后，于大脑两侧同时将硬脑膜瓣状剪开，取出颞肌，减张缝合硬脑膜，放置引流管，缝合，术毕[7]。术后常规抗炎、降低颅内压、高压氧等对症治疗。

　　1.3、观察指标

　　观察记录两组患者的手术时间、术中出血量、术中脑膨出率、骨窗面积、术后并发症发生情况、术后基底池评分[8]（Ⅰ级1分，Ⅱ～Ⅲ级2分，Ⅳ～Ⅴ级3分）及术后格拉斯哥预后评分（Glasgowoutcomescale，GOS）[9]。GOS评分标准：1级：死亡；2级：植物生存，长期昏迷，有心跳和呼吸，处于周期性睡眠-觉醒的状态，呈去皮质或去大脑强直状态，偶有睁眼；3级：重度残疾，清醒，有意识，但存在较严重的语言、精神及躯体残疾，需他人照料；4级：中度残疾，患者有言语困难、共济失调等残疾，存在认知行为障碍，可以勉强在日常生活、起居、社会活动及学习中独立；5级：恢复良好，能够正常社交生活，但可见较轻的神经、病理缺陷等后遗症。

　　1.4、统计学方法

　　采用SPSS18.0软件进行数据统计分析。对于符合正态分布的计量资料以x±s表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料采用非参数检验；计数资料以%表示，比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。P＜0.05为差异具有显著性。

　　2、结果

　　2.1、两组患者手术相关指标比较

　　观察组患者手术时间显著短于对照组（P＜0.05），术中出血量显著少于对照组（P＜0.05），骨窗面积显著大于对照组（P＜0.05）；观察组患者脑膨出率虽低于对照组，但无显著差异（P＞0.05）（表1）。

　　2.2、两组患者术后基底池评分和

　　GOS评分比较两组患者术后基底池评分和各级别GOS评分比较均无显著差异（P＞0.05）（表2）。

　　2.3、两组患者并发症发生情况比较

　　两组患者均出现不同程度的并发症，观察组主要为硬膜下积液和感染，总并发症发生率为15.38%；对照组主要为脑膨出、硬膜下积液、脑积水、感染及颅骨缺损综合征，总并发症发生率为33.33%；观察组患者总并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。

　　2.4、预后分析

　　颅内血肿经积极对症治疗后均吸收良好；硬膜下积液经改善脑微循环等治疗，大多好转，脑积水患者预后较差，经引流效果一般，其中2例死亡；颅内感染患者预后较差；颅骨缺损综合征患者经颅骨缺损修补后预后良好；但1例恶性脑膨出患者预后较差，颅内血肿持续存在，最终死亡。

　　3、讨论

　　外伤性急性脑肿胀临床治疗较为棘手，及时进行手术治疗以降低颅内压是治疗该病的重要措施。既往因缺少颅内压监测设备，往往根据患者意识和瞳孔等变化情况决定手术时机，对手术时机的把握不够准确，部分患者可能错过最佳开颅时机[10，11]。对于双侧急性脑肿胀患者如采用被动或计划序贯性的双侧额颞顶开颅方法，会因解除颅内压时存在各分腔的压力阶差而导致术中脑膨出的发生[12，13]。因此，根据国内外文献[14，15]及笔者临床经验，本研究选取双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术与双侧标准大骨瓣开颅术治疗外伤性急性脑肿胀，结果显示，观察组患者手术时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，骨窗面积显著大于对照组，表明双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术起效更快，创伤更小，较适合急性脑肿胀的治疗，与既往研究结果一致[16，17]；两组患者术后基底池评分和GOS评分比较均无明显差异，提示两种术式的临床疗效相当；观察组患者脑膨出率虽低于对照组，但无显著差异，提示两种术式均具有较好的安全性。但也有研究认为双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术在术中中线位置保留62.5px左右的骨桥，然后将双侧额瓣向颞骨进一步扩大，从而减少脑膨出[18]。双侧标准大骨瓣开颅术虽然减压效果明显，但对骨瓣和皮瓣的创伤性过大，因此手术时间较长，术中失血量较多[19，20]。

　　本研究中两组患者均出现不同程度的并发症，观察组患者总并发症发生率显著低于对照组，提示双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术具有更好的安全性，可显著减少相关并发症的发生。

　　综上所述，对于外伤性急性脑肿胀，双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术与双侧标准大骨瓣开颅术均具有较好的临床效果，但双侧额颞平衡改良大骨瓣减压术所需手术时间更短，创伤更小，术中出血量更少，且并发症发生率更低，治疗效果更佳。