近日，应《中国社区医师》杂志社编辑邀请，撰写一篇心血管药物精准应用的文章。的确，心血管药物在临床中的应用极为广泛，但每个患者对药物的反应不同，其药物应用也会有相应调整，因此“精准”用药是促进临床合理用药的一个重要措施。在下笔撰写之前，考虑了几种撰写形式，但最后决定通过解答基层医生常见疑问的形式来完成此篇稿件，相信会引起读者共鸣。
问题1 针对收缩压在130～140mmHg，而舒张压在90～110mmHg的中青年患者，降压目标值是多少？适合什么样的降压方法和药物？
上述问题所说的收缩压在130～140mmHg，舒张压在90～110mmHg的情况可以诊断为高血压。因为患者的舒张压已经＞90mmHg。一般情况下，对于中青年患者，降压目标控制在＜140/90mmHg即可。
对于药物的选择，现在比较常用的ACEI或ARB类、CCB类、β受体阻滞剂等药物都可以使用。在使用药物时，可以先从小剂量开始，如果不达标，可以逐渐加量至血压达标，便可以此剂量维持治疗。
例如苯磺酸氨氯地平片，可以先从起始剂量5mg，1次/d开始服用，身材瘦小的患者可以试着从2.5mg，1次/d开始服用，然后根据血压控制的情况来调整剂量。一般需要等待7～14d来观察患者对此药的反应，如果难以达到血压控制目标，可考虑增加剂量，苯磺酸氨氯地平的最大剂量为10mg，1次/d。
此外，尽量选择长效制剂或者缓、控释制剂，可以较平稳地控制一天的血压。同时要密切监测患者的血压水平，明确一天中的血压波动情况，将更有助于降压药物的调整。
需要明确的是，高血压是一种生活方式病，认真改变不良生活方式，如限盐、限酒、控制体重，有利于控制高血压。
问题2 为预防心血管疾病风险，是否可以预防性口服阿司匹林？
阿司匹林的预防性应用是有严格指征的，一般用于心血管疾病的一级预防和冠心病的二级预防。
心血管疾病的一级预防
建议所有患者使用阿司匹林前应仔细权衡获益-出血风险比。建议以下人群服用阿司匹林75～100mg/d，作为心血管疾病一级预防措施。
●糖尿病患者＞40岁，或者糖尿病患者＞30岁且伴有1项心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿。
●高血压患者的血压应控制在150/90mmHg左右，同时有下列情况之一者：①年龄＞50岁；②有靶器官损害；③糖尿病。
●未来10年心脑血管事件危险＞10%的患者。
●合并以下≥3项危险因素的患者：①血脂异常；②吸烟；③肥胖；④年龄>50岁；⑤早发心血管病家族史。
冠心病的二级预防
有充分的循证医学证据表明，若无禁忌证，所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林80～100mg/d。若不能耐受阿司匹林，可用氯吡格雷75mg/d代替。
问题3 转氨酶偏高的患者在应用他汀类药物时有禁忌吗？
目前的共识是，转氨酶升高在正常值的3倍以下者，可以继续应用他汀类药物，不必停药，同时监测转氨酶的变化趋势。如果转氨酶高于正常值的3倍，可先停用药物，待恢复正常后，可重新开始使用原来的药物，有的患者再次使用时，将不会再出现转氨酶的升高。如果再次使用原来药物，仍然有转氨酶增高的趋势，可以换用其他的他汀类药物，如把阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀，或者可以换成氟伐他汀。因为氟伐他汀是双通道代谢的降脂药，对肝功能的损害略轻，但是其降脂疗效也较前两药小，需权衡血脂水平，做出合理的选择。
另外，使用他汀类药物，除了关注转氨酶以外，还要关注患者的肌酸激酶(CK)，如果有10倍以上的升高应停药，当患者有肌肉酸痛、无力时要检查CK。
问题4 高血压患者心电图示心肌缺血，胸片示心脏扩大，但无胸闷、心悸等症状，服用降压药厄贝沙坦是否比拉西地平好些？是否还有其他建议？
厄贝沙坦属于ARB类药物，拉西地平是CCB类药物，这两类降压药物均可减少高血压患者的心血管危险事件。同时ARB类药物可以改善心肌重构，具有肾脏保护作用等，尤其适用于有左心室肥厚的患者。上述提问所讲的胸片显示心脏扩大，应该是以左心为主，故选择厄贝沙坦似乎更好，当然前提条件是使用厄贝沙坦能够使血压控制在目标值以下。
另外，患者有心肌缺血，建议可以服用单硝酸异山梨酯缓释片，以改善心肌供血，但是此类药物也有一定的降压作用，与厄贝沙坦合用时，注意监测血压的变化。长期使用厄贝沙坦，建议定期监测血钾及肌酐水平变化。如有血钾升高或者肌酐值明显增高，应及时就诊。
问题5 室性早搏到什么程度才用药物干预？有比较清楚的界限吗？有室速只用胺碘酮可以吗？
对于无器质性心脏病的室性早搏(简称“室早”)，偶发室早或无明显症状者，预后一般良好，从危险效益比的角度考虑，不必进行药物治疗。如症状明显，可以针对患者的诱发因素进行治疗。对于精神紧张和焦虑者，可短期使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂，治疗的终点是缓解症状，而非室早数目的明显减少。对于某些室性早搏，患者心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短期使用美西律或普罗帕酮。
有器质性心脏病的患者，特别是复杂型室早伴有心功能不全者，预后较差，应给予药物治疗。首先应治疗原发疾病，如控制血压，改善冠脉供血和治疗心功能不全等。在此基础上，可使用β受体阻滞剂作为起始治疗。
复杂性室性早搏还可使用胺碘酮或索他洛尔，但需要特别注意的是，使用抗心律失常药时的致心律失常作用。
室速可以使用胺碘酮，但并非只能用胺碘酮。对于多形室速而QT间期正常者，常静脉给予β受体阻滞剂如美托洛尔，无效时再使用胺碘酮。使用胺碘酮时，应注意监测QT间期及是否有低血钾等，甲亢者禁用。
1.原发性高血压，单独用药或与其他抗高血压药物联合应用。 2.慢性稳定性心绞痛及变异性心绞痛，单独用药或与其他抗高血压药物联合应用。
健客价： ￥13伤寒和其他沙门菌属感染：为敏感菌株所致伤寒、副伤寒的选用药物，由沙门菌属感染的胃肠炎一般不宜应用本品，如病情严重，有合并败血症可能时仍可选用等。请详见小盒。
健客价： ￥28伤寒和其他沙门菌属感染：为敏感菌株所致伤寒、副伤寒的选用药物，由沙门菌属感染的胃肠炎一般不宜应用本品，如病情严重，有合并败血症可能时仍可选用等。
健客价： ￥271. 原发性高血压：可单独用药，也可和其它降压药合用，尤其是噻嗪类利尿剂。 2. 心功能不全：轻度或中度心功能不全NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级，合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黄类药物、肼屈嗪或硝酸酯类药物治疗的心功能不全者。
健客价： ￥301．原发性高血压：可单独用药，也可和其它降压药合用，尤其是噻嗪类利尿剂。2．心功能不全：轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级)，合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
健客价： ￥36原发性高血压可单独用药，也可和其它降压药合用，尤其是噻嗪类利尿剂。心功能不全：轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级)，合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
健客价： ￥231.原发性高血压：可单独用药，也可和其它降压药合用，尤其是噻嗪类利尿剂。2.心功能不全：轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级)，合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
健客价： ￥23内分泌系统疾病 ：泌乳素依赖性月经周期紊乱和不育症（伴随高或正常泌乳素血症）、闭经（伴有或不伴有溢乳）、月经过少、黄体功能不足和药物诱导的高泌乳激素症（抗精神病药物和高血压治疗药物）。 非催乳素依赖性不育症 ：多囊性卵巢综合症、与抗雌激素联合运用（如 ：氯底酚胺）治疗无排卵症。 高泌乳素瘤 ：垂体泌乳激素分泌腺瘤的保守治疗，在手术治疗前抑制肿瘤生长或减小肿瘤面积，使切除容易进行；术后可用于降低
健客价： ￥142.51．本品作为选用药物可用于下列疾病：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。(2)支原体属感染。(3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。(4)回归热。(5)布鲁菌病。(6)霍乱。(7)兔热病。(8)鼠疫。(9)软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 2．由于目前常见致病菌对本品耐药现象严重，
健客价： ￥81．本品作为选用药物可用于下列疾病：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。(2)支原体属感染。(3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。(4)回归热。(5)布鲁菌病。(6)霍乱。(7)兔热病。(8)鼠疫。(9)软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。2．由于目前常见致病菌对本品耐药现象严重，仅在病原
健客价： ￥6.491．本品作为选用药物可用于下列疾病： (1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。 (2)支原体属感染。 (3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。 (4)回归热。 (5)布鲁菌病。 (6)霍乱。 (7)兔热病。 (8)鼠疫。 (9)软下疳。 治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 2
健客价： ￥5.91．本品作为选用药物可用于下列疾病：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。(2)支原体属感染。(3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。(4)回归热。(5)布鲁菌病。(6)霍乱。(7)兔热病。(8)鼠疫。(9)软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 2．由于目前常见致病菌对本品耐药现象严重，
健客价： ￥50.8本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。 1、镇痛、解热：可缓解轻度或中度的疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需同时应用其他药物对病因进行治疗。 2、抗炎、抗风湿：为治疗风湿热的常用药物，用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降，但不能去除风湿热的基本病理改变，也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。 3、关节炎：除
健客价： ￥3本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热：可缓解轻度或中度的疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状，不能治疗引起疼痛和发热的病因，故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿：为治疗风湿热的常用药物，用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降，但不能去除风湿热的基本病理改变，也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎：除风
健客价： ￥4.51.本品作为选用药物之一，可用于下列疾病。立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。支原体属感染。衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。回归热。布鲁菌病。霍乱。兔热病。鼠疫。软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。2.由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，仅在病原菌对本品敏感时，方有应用指征。葡萄球菌属大多对
健客价： ￥71．本品作为选用药物之一可用于下列疾病：(1)立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。(2)支原体属感染。(3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。(4)回归热。(5)布鲁菌病。(6)霍乱。(7)兔热病。(8)鼠疫。(9)软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 2．由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，
健客价： ￥161.本品作为选用药物之一可用于下列疾病：(1)立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热；(2)支原体属感染；(3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼；(4)回归热；(5)布鲁菌病；(6)霍乱；(7)兔热病；(8)鼠疫；(9)软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 2.由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重，
健客价： ￥341.十二指肠溃疡2.胃溃疡3.中重度反流性食管炎4.与下述药物配伍用能够根除幽门螺杆菌感染(1) 克拉霉素和阿莫西林(2) 克拉霉素和甲硝唑（详见用药方法）以减少该微生物感染所致的十二指肠溃疡与胃溃疡的复发。提示泮托拉唑不用于治疗病变轻微的胃肠道疾患如神经性消化不良。在应用泮托拉唑治疗胃溃疡前须除外胃与食道的恶性病变以免因症状缓解而延误诊断。反流性食管炎的诊断应经内镜检查核实。
健客价： ￥881．本品作为首选或选用药物应用于下列疾病：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。(2)支原体属感染。(3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。(4)回归热。(5)布鲁菌病。(6)霍乱。(7)兔热病。(8)鼠疫。(9)软下疳。治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。2．由于目前常见致病菌对四环素类耐药现象严重
健客价： ￥61、高血压 本品适用于高血压的治疗。可单独应用或与其他抗高血压药物联合应用。 2、冠心病（CAD） 慢性稳定性心绞痛 本品适用于慢性稳定性心绞痛的对症治疗。可单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用。 血管痉挛性心绞痛（Prinzmetal's 或变异型心绞痛） 本品适用于确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛的治疗。可单独应用也可与其他抗心绞痛药物联合应用。 经血管造影证实的冠心病 经血管
健客价： ￥361．本品作为选用药物之一可用于下列疾病。 (1)立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。 (2)支原体属感染。 (3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。 (4)回归热。 (5)布鲁菌病。 (6)霍乱。 (7)兔热病。 (8)鼠疫。 (9)软下疳。 治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。 2．
健客价： ￥7.21．本品作为选用药物之一可用于下列疾病。 (1)立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。 (2)支原体属感染。 (3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉芽肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。 (4)回归热。 (5)布鲁菌病。 (6)霍乱。 (7)兔热病。 (8)鼠疫。 (9)软下疳。 治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。
健客价： ￥111．本品作为选用药物之一可用于下列疾病： (1)立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病和Q热。 (2)支原体属感染。 (3)衣原体属感染，包括鹦鹉热、性病、淋巴肉牙肿、非特异性尿道炎、输卵管炎、宫颈炎及沙眼。 (4)回归热。 (5)布鲁菌病。 (6)霍乱。 (7)兔热病。 (8)鼠疫。 (9)软下疳。 治疗布鲁菌病和鼠疫时需与氨基糖苷类联合应用。
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