专家笔谈┃儿童阑尾炎基层诊治诌议

　　阑尾炎是小儿腹部外科最常见的急腹症之一。随着我国国民经济发展，人们生活水平、文化素质及卫生知识的提高，目前大多数家长能及时带患儿到医院就诊。加之随着医疗事业的发展，临床医师诊治水平提高，其治疗效果令人鼓舞。

　　但由于小儿阑尾炎病史症状常不典型，患儿查体常不合作，病情发展迅速，有时诊断相当困难，处理不及时或不当可导致严重的并发症，如阑尾穿孔、腹膜炎、脓肿形成，甚至发生败血症危及生命。因此，小儿阑尾炎早期诊断、及时治疗和尽可能减少并发症显得尤为重要。

　　小儿急性阑尾炎不同于成年人的原因，从解剖学、生理学、病理学可找到依据。小儿盲肠相对游离，异位阑尾炎发生率高，因腹痛偏离右下腹给诊断带来困难。有文献报道称，小儿异位阑尾炎占同年龄组阑尾炎的10%。

　　另外，小儿阑尾壁薄，回盲部淋巴组织丰富，大网膜发育不良，腹膜表面积相对较大，因而易发生穿孔，一旦穿孔腹腔则炎症不易控制及局限，所以病情发展快，腹膜炎发生率高，全身中毒症状严重，并发症多。同时小儿免疫功能不很完善，机体调整能力差，极易发生水电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，病死率明显高于成年人。

　　小儿急性阑尾炎临床特点与接诊注意

　　第一，临床症状不典型，不同于成年人，没有典型的转移性右下腹疼痛，以恶心、呕吐、腹痛及较严重的中毒症状为主要表现，伴发热，大便次数增多。患儿对腹痛表述及压痛点定位欠准确，易发生误诊误治。

　　第二，病程短，病情发展迅速，短时间内发生阑尾穿孔、腹膜炎。

　　第三，中毒症状较重，精神萎靡、高热、体温多＞38.5℃。因较剧烈的呕吐，不思饮食，易发生酸碱平衡失调、水电解质代谢紊乱。

　　阑尾炎患儿常表现为发热及呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状而在儿内科首诊，易造成阑尾炎诊断延误。凡是小儿有急性腹痛、呕吐、腹泻及不明原因发热者，应高度警惕急性阑尾炎的可能。年龄越小，发生穿孔及腹膜炎比例越大。

　　腹部体格检查对于急腹症的诊断具有决定性的作用，在患者未明确诊断前，病情观察期尤为重要，有许多急腹症患者诊断延误与接诊医师未进行认真、全面的体格检查有关。如笔者曾经历1例患儿因“上腹痛4ｈ”就诊，接诊的内科医师未给患者做腹部体检，考虑急性胃肠炎，给予口服抗菌药物治疗，40ｈ后因剧烈腹痛请外科医师会诊，行急症手术，确诊为急性化脓性阑尾炎，阑尾穿孔。

　　在基层医院中，参与临床一线值班的医师，多为主治医师(甚至是高年资住院医师)，对急腹症早期识别与处理经验不足。因此，在基层医院对于收入病区诊断不明的急腹症患者，尤其对于危重急腹症患者，应要求上级医师及时会诊。

　　结合患者病情选择恰当的辅助检查，有助于急腹症的诊断已成为共识。有时某种阳性检查结果对诊断也可能有决定性意义，少数急腹症的延误诊断与辅助检查选择不合理有关。依赖影像学检查报告，不结合患者具体病情，也可能导致急腹症延误诊断。急腹症患者在诊断未明确前，应严密观察病情变化、及时邀请专科医师会诊等，均有助于明确诊断。

　　小儿不典型阑尾炎早期识别和处理

　　应详细询问病史，充分认识其临床特点。对病因不明的急性腹痛、呕吐、腹泻及发热者，应警惕急性阑尾炎的可能，门诊常规查血象及C-反应蛋白(CRP)，及时请外科会诊。

　　需耐心细致和反复进行腹部检查，注意右下腹是否有固定压痛。

　　对经抗感染治疗体温恢复不理想且仍有腹痛者，及时复查血象，监测CRP的变化，CRP居高不降者应高度警惕阑尾炎。

　　动态监测腹部B超。文献报道超声诊断符合率为79%～90%，但B超正常者不能除外阑尾炎。应动态监测B超以确诊。

　　学龄期女童要注意与妇科急腹症鉴别。

　　一旦疑似本病，应早期转外科诊治。