糖尿病┃血糖居高不下，找准原因才能有的放矢

　　不论是在门诊还是在糖尿病教育课堂上，糖尿病患者向笔者咨询最多的一个问题是：血糖为什么老是长期居高不下？或是反复忽高忽低？

　　事实上，影响血糖的因素众多，涉及饮食、运动、心理、用药、诊断、监测等各个方面，而具体到每个患者身上又不尽相同。每位糖尿病患者不妨对照下文，看看自己的问题究竟出在哪里。

　　控制饮食了吗？

　　饮食治疗是糖尿病治疗的基础。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，不管病情轻重如何，不论是否使用降糖药物，都需要饮食控制。饮食治疗有助于控制体重、减轻胰岛β细胞负担、降低血糖、减少降糖药物用量。血糖轻度增高的糖尿病患者，单纯依靠饮食控制即可使血糖恢复正常；相反，如果不注意控制饮食，即便增加药量也难以使血糖维持正常。但饮食控制绝不等于“饥饿疗法”或是“严重偏食”，这样会导致营养不良或者饥饿性酮症。

　　坚持运动了吗？

　　运动本身就是一个消耗能量的过程，规律性的有氧运动(如慢跑、快步走、游泳等)可以促进肌糖原的分解以及外周组织对葡萄糖的利用；运动还有利于降低体重，改善胰岛素抵抗，增强降糖药物的疗效；此外，运动还有助于缓解紧张情绪、保持心理平衡，减少血糖波动。因此，科学合理的运动有助于对血糖的控制。运动切忌“三天打鱼，两天晒网”。此外，不要做高强度的无氧运动，因为这样的运动反而会升高血糖。

　　药物选择是否得当？

　　糖尿病患者用药讲究个体化，应当针对每个患者的具体情况，如糖尿病类型、胰岛功能状况、血糖谱特点、年龄、胖瘦、有无并发症等合理用药。根本不存在适合于所有糖尿病患者的特效药，适合的就是最好的。比如以2型糖尿病为例，如果患者体型肥胖，提示以胰岛素抵抗为主，宜首选双胍类和胰岛素增敏剂；如果患者体型消瘦，常常提示胰岛素分泌不足，应选用胰岛素促泌剂；对于胰岛功能已经衰竭的糖尿病患者，就应及时启动胰岛素治疗。

　　另外，许多糖尿病患者在虚假广告的误导下，选用降糖效果不确切的保健品来代替降糖药，由于选药不当，效果不好也就不足为怪了。

　　用药剂量是否合适？

　　药量不足导致血糖不降很好理解，其实，药量过大同样也会使血糖居高不下。这是因为药量过大可导致低血糖后反跳性高血糖，此时若继续增加药量，血糖反而更高，正所谓“矫枉过正”“物极必反”。

　　对于空腹血糖升高的患者，一定要先弄清是“降糖药用量不足”还是“低血糖后反跳性高血糖”，若属于后一种情况，则晚间降糖药用量应适当减少而不是增加。

　　药物用法是否正确？

　　降糖药种类很多，用法各异，使用不当，事倍功半。例如，磺脲类降糖药最好于餐前30min服用，这样药物的作用高峰与餐后血糖高峰恰好同步，从而使降糖效果达到最佳。拜糖平的主要作用是延缓碳水化合物的吸收，应当与第一口饭嚼碎同服，空腹服药没有任何效果。

　　再如，根据药物半衰期的不同，有的药需每日服用3次，有的每日服用1次即可。格列喹酮、格列吡嗪等降糖药均属短效制剂，应当每日3次餐前服用，如果每日口服1～2次，则很难使全天的血糖得到满意控制。瑞易宁、格列美脲等药物均属长效制剂，每日服用1次即可。

　　药物联用是否合理？

　　单一药物治疗在开始时多可奏效，在经历数年后，常出现药效降低，血糖逐渐升高的现象，此时应及时采取联合用药方案。但有些患者错误地将作用机制完全相同的同类药物联用，如将格列本脲与美吡达联用，这样不仅达不到理想的降糖效果，反而会增加药物的不良反应。

　　联合用药要求将2种(或＞2种)作用机制不同的药物联用，例如“格列喹酮+二甲双胍”、“诺和龙+阿卡波糖”等，这样降糖效果更好，且不良反应较小。

　　胰岛功能是否衰竭？

　　随着病程的延长，2型糖尿病患者的胰岛功能将逐渐减退以至完全衰竭。许多降糖药物(主要指胰岛素促泌剂)发挥药效的前提是患者尚保留一定的胰岛功能，因为此类药物主要是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素发挥降糖作用的。当患者胰岛功能严重降低，这类药物(主要指格列本脲、格列吡嗪等磺脲类药物)的作用就会大打折扣甚至完全失效，致使血糖居高不下。

　　是否存在胰岛素抵抗？

　　“胰岛素抵抗”通俗地讲就是机体对胰岛素不敏感，多见于肥胖的2型糖尿病患者。如果患者存在胰岛素抵抗，必须配合使用改善胰岛素抵抗的药物(如双胍类、噻唑烷二酮类)，单独使用胰岛素或胰岛素促泌剂往往效果欠佳。

　　治疗依从性如何？

　　由于种种原因，有些患者治疗依从性较差，经常忘记或遗漏服药，结果导致血糖升高、波动。不少患者服药后，血糖降至正常后就停用降糖药，等到血糖回升到很高时，再服原先降糖药的剂量就很难达到治疗目标。

　　患糖尿病后，千万要牢记，任何降糖药都只能在服药时使血糖下降，而不能长期维持，更不能根治糖尿病。因此服用降糖药使血糖稳定在正常范围后，仍要长期坚持治疗。

　　是否在服用对降糖有影响的其他药物？

　　有些糖尿病患者并存其他疾病，服用的一些药物具有升糖作用，如糖皮质激素、β受体阻滞剂(如普萘洛尔)、噻嗪类利尿剂(如双氢克尿噻)、雌激素、甲状腺激素等等，很容易导致血糖升高失控。

　　是否并存其他内分泌疾病？

　　有些糖尿病患者同时合并其他内分泌疾病，如肢端肥大症(生长激素分泌过多)、库兴氏病(皮质醇分泌过多)等，这些内分泌疾病同样可以导致血糖升高。

　　是否存在应激？

　　感染、外伤、手术、急性脑卒中、妊娠等应激因素皆可使糖皮质激素、雌激素等升血糖激素分泌增加，削弱了胰岛素的降糖作用，从而导致血糖居高不下。

　　对于某些血糖居高不下的患者，一定要注意排除感染因素，如呼吸道感染、泌尿道感染、牙周炎等。

　　有无不良情绪？

　　心理因素对血糖的影响很大，紧张、焦虑、气恼、大喜大悲、过度兴奋等情绪变化都会引起交感神经兴奋，使儿茶酚胺等升糖激素分泌增加，导致血糖升高。因此，保持情绪稳定十分重要。另外，生活不规律，过度疲劳也会引起血糖的波动，糖尿病患者每天需要保证6～8h的睡眠时间。

　　是否受到气候因素的影响？

　　临床发现，糖尿病患者的血糖常常因季节变化而波动。每当冬季来临，患者食量增多，户外活动减少，加之寒冷刺激促使肾上腺素等胰岛素拮抗激素分泌增加，这些因素均可导致血糖升高。

　　是否存在误诊误治？

　　1型糖尿病主要见于儿童，但目前看来，成人期发病的1型糖尿病(LADA型糖尿病)也不罕见，由于它的某些症状与2型糖尿病颇为相似(如发病迟、起病隐匿、病程初期对口服降糖药治疗有效)，再加上目前对糖尿病自身抗体的检查尚未普及，因此，常被误诊为2型糖尿病。这种患者在病程早期，口服降糖药有效。但因其胰岛功能衰竭迅速，患者很快就会出现口服降糖药继发失效，导致血糖反弹。

　　是否疏于血糖监测？

　　定期的血糖监测，有助于了解病情，指导药物调整。有些患者不重视血糖监测，凭感觉调整，如此，血糖很难得到良好控制。

　　总之，血糖控制是一项系统工程，哪一个环节出了问题，都会影响对血糖的控制。但只要找准原因，有的放矢，控制好血糖也并非难事。