医保论谈｜ 南通市长期照护保险的运行情况及几点启示

　　随着中国人口老龄化程度的加深，失能、失智等需要长期护理的老年人口规模日益庞大，老年人的长期照护问题已经成为一项社会问题。基此现状，长期照护保险制度应运而生。南通市于2016年1月1日起在全国率先开展了长期照护保险的试点工作，运行至今，制度运行平稳，百姓普得实惠，获得了社会广泛的认可，促进了医、护资源的合理配置。

　　1.南通市长期照护保险运行总体情况介绍

　　南通市人口老龄化程度较高，市民平均寿命81.7岁，老龄人口占比达27.8%，高出全省平均数接近7个百分点。南通市按照独立的社会保险险种设计、建立基本长期照护保险制度，以重度失能人员为首批保障对象，采取第三方参与经办、政府监督的管理模式。截止2016年底，市区已覆盖110多万职工医保和居民医保参保人员，共筹集资金1.1亿多元，享受基本长期照护保险待遇的达2000余人，基金利用率约为10%。

　　2.南通市长期照护保险制度的特点

　　（一）多元化的筹资渠道

　　南通市长期照护保险基金来源于医保统筹基金、政府财政补助和个人缴费，同时接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助。在筹资标准上，南通市选用按定额筹资的方式。初期筹集标准为每人每年100元，其中：个人缴纳30元，医保统筹基金筹集30元，政府财政补助40元。参加居民医疗保险的未成年人、在校学生以及城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭、特困人员、重点优抚对象、完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级）等由政府全额补助，个人不缴纳。

　　（二）实行支付待遇标准化，长期照护费用定额结算

　　南通市在机构护理中试行按床日定额支付，居家护理以小额现金补贴的方式进行支付。重度失能人员支付标准为：护理院每人每天50元，养老机构每人每天40元，居家养老每人每天15元。在制度实施初期，定额结算的方式容易实施和推广，且稽核工作量小，计算机结算系统开发简单，风险便于控制，有利于引导市场和确保长期照护保险基金的稳步可持续发展。

　　（三）失能等级鉴定

　　南通市在失能人员等级鉴定标准上主要参照Barthel量表，将失能人员分为重度（40分以下）和中度（40—50分）两类。等级鉴定的费用全由基金支出，个人无需承担任何费用。失能等级评价主体是依托于劳动能力鉴定中心进行评估，采用预先筛选模式：一是个人诚信机制；二是社区评定机制；三是两年左右的病例认定。通过社区把关的模式，使重度、中度失能人员的鉴定通过率达85%，其中重度失能人员通过率达95%。

　　（四）探索第三方经办模式，实施契约合作方式

　　南通市长期照护保险委托第三方经办，实行“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的模式，委托具有资质的4家中标商业保险公司具体承办，根据得分按4.5:3:1.5:1确定中标单位的权利与责任份额。第三方经办服务工作经费按基金收入的1%—3%计提，每年分两次拨付，工作成本按实际分摊。4家商业保险公司成立了一个19人的长期照护保险服务中心，具体负责长期照护保险的受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设和维护等工作，社保负责监督检查工作。政府与第三方机构签订合作协议，明确双方权利和义务，使经办管理社会化，这样有利于提高基金的使用效益和工作效能，充分发挥市场作用。

　　（五）“重度失能”人员为优先保障对象，今年逐步加入“中度失能”人员

　　2016年数据显示，实际享受待遇的重度失能人员60岁以下约占10%，60—80岁约占30%，80岁以上约占60%，年死亡率在6—7%。以重度失能人员为首批保障对象一方面考虑到从最需要帮助的人群着手，另一方面，受众群体由单一向多元过度也有利于政策的铺开实施。综合2016年长期照护保险运行情况，南通市今年将重度失能人员也纳入保障群体，覆盖面逐步扩大，基金的利用率预计由2016年的10%上升到30%，使更多失能人员受益。

　　3.关于长期照护保险运行的启示

　　（一）失能评估体系仍需不断探索

　　德国在长期照护保险制度模式中，将长期照护服务分为三个级别，使得长期照护资源可以得到最优化的配置，并且制订了长期照护需求评估标准的制度规则，为保险公司设计护理保险产品提供了可靠依据。日本将护理需求分为7个等级，美国也存在类似的评分制。完善的评估体系有利于更为合理地配置资源，按需给付。我国应建立老年人长期照护信息的数据库，依据信息库的数据信息，结合长期照护体系中的服务项目，逐步探索适合本国的护理分级和生活自理能力等级标准，规范护理服务的提供及支付标准。

　　（二）长期照护保险需坚持“医护融合”的原则

　　目前，我国长期照护机构的医保覆盖率低，多数长期照护机构专业人员少，专业化程度低。基于此，一是依靠医疗机构兴建长期照护机构，进一步扩大长期照护机构医保结算的范围；二是鼓励长期照护机构和社区卫生服务中心合作，以现有社区卫生服务中心的医疗资源为依托，充分发挥社区全科医生团队服务作用，支持医护专技人员参与长期照护服务需求评价；三是大力加强护理人才队伍培训，提高长期照护机构的专业水平；四是鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构和增加老年病科床位；五是健全长期照护保险机制，全面实施长期照护保险制度，同时鼓励和引导商业保险公司开展老年健康、长期护理、意外伤害等保险业务。

　　坚持居家、社区和机构相结合，坚持政府主导、社会参与和市场化运作，更加注重以需求为导向，发挥市场在长期照护服务资源配置中的基础作用。

　　（三）构建健全的长期照护服务供给体系

　　长期照护服务专业人才的缺乏成为制约长期照护产业发展的一项重要因素。按照1:3的失能老人养护比例，我国至少需要1000万名失能老人长期照护服务人员。但目前全国养老机构的从业人员不足百万，每年取得护理员职业资格证书的只有2万人左右。由于服务队伍的整体素质偏低，其管理能力、专业水平、服务质量在很大程度上无法满足社会需求。首先，着手高等院校的专业人才教育。在有相关专业基础的高等院校以及中等职业技术学校增设护理服务相关专业，以扩大护理服务人才的培养规模。其次，建立养老护理员的培训体系。为更好地提高我国养老护理人员从业水平，相关部门应组织专家编写一套适合文化水平不高的护理员的培训教材，增强其通俗性和适用性。同时加快推进护理队伍商业保险制度的建设，为护理人才提供保障。最后，培养民营机构为主体、公办机构为补充的服务供方体系。

　　（四）不鼓励贵族化养老机构/病区的设立

　　目前，我国贵族化养老机构或养老机构划分贵族化病区现象普遍存在，这极大程度地增加了人力成本。根据数据显示，台湾养老机构护工与老人占比约为1:8，在8人间的病区内，1名护工可同时照护8名老人并为其提供基本照护服务。南通养老机构大部分存在双人间、单人间的高护病房，这使护工与老人占比达1:2.5，总费用支出中，人工成本占比达50%-60%，造成了资源浪费。

　　（五）提倡与第三方合作，但需加强培训监管

　　引入有资质的第三方参与经办，有利于充分发挥市场作用。但在长期照护保险实施的初期阶段，第三方经办机构的失能评定质量和经办管理质量还处于较低水平。政府经办机构需加强对第三方的培训和管理，提升保险机构的经办效率，提高资源的配置效率，更好服务群众。

　　（六）建立护理机构服务质量监管机制

　　护理机构服务质量的监管缺乏，成为制约服务水平提升的一个重要因素。政府应建立综合评估制度，设立多层次的满意度评价体系，统一管理，将患者的真实评价作为机构准入、退出机制的一项重要考评标准，促使机构不断提高服务水平，提供个性化的服务。