为什么美国的医院没有号贩子？！

　　编者按：华西医87级杨怀瑜校友，毕业后留任于华西心理卫生中心精神科专业，后赴美学习，获哈佛大学MPA学位，在麻省总医院精神科历任住院医和住院总医师，斯坦福医学院/PaloAltoVAfellowship，目前在旧金山湾区执业，亲身体验过中美医疗各自的长短。中、美国情虽然不同，但大众对医疗服务的需求是一样的。怀瑜校友希望通过分享自己一些的体会，能抛砖引玉，促进中美医疗界同仁的交流。这篇《纵向医疗简介》是她撰写的第一篇有关医疗服务的文章，敬请点评、反馈。

　　前段时间朋友圈里非常令人心痛一条新闻，是江苏省人民医院外科，肝脏移植中心副主任孙倍成教授受到了医院号贩子的伤害。最近，笔者认识多年的一位北京六院的教授因加号的原因也受伤住了院。挂号，竟然成为了一个伤医的导火索，不得不令人深思。

　　经常有朋友问我，在美国怎么挂号看病？在美国看病，除了急诊，一般都是提前预约，与在国内医院的当天挂号很不同，这常使病人觉得特别不方便，尤其是赴美旅行的人士，如果临时有医疗之需，往往最后只能去看不用预约挂号的急诊。在美国看急诊，医护人员首先会对每个到达急诊室的病人根据病情的轻重缓急来分诊，对于没有生命危险的病人来讲，面临的极可能是漫长的候诊，难怪有人抱怨说美国的急诊科效率低。不过，急诊科的故事并不能看成这就是美国医疗服务的缩影。

　　那么美国的普罗大众平时接触的预约医疗服务倒底是怎么一回事？

　　预约挂号的内涵是longitudinalcare，可译为纵向医疗。依笔者之见，这才是美国医疗服务的基石。

　　笔者工作过的医院

　　对于慢性疾病的长期治疗、并发症的防治、以及普通人群的健康维护、各种疾病的早期诊断与治疗，longitudinalcare的优势十分明显。有统计数据表明，从2004年到2013年，美国的肿瘤死亡率下降了13%，在Longitudinalcare框架下实施的肿瘤早期筛查和系统治疗真是功不可没。

　　Longitudinalcare纵向医疗，就是医生以时间为轴，纵向地为病人有计划地提供一系列的医疗服务。纵向医疗的实施是由医生主动地去为病人作随访治疗、预防、转诊和会诊的安排。

　　这里特别要注意的几个关键词是＂医生＂、＂主动＂、＂安排＂。通常情况下，一般病人对于自己的疾病该怎么诊断、怎么治疗、预后怎样、怎么随访、维护健康等诊治过程＂缺乏＂相关的医学知识。比如，对糖尿病人，为什么医生还要让去看眼科、肾内、和足科？除此之外，还要去见营养师或护理师，接受饮食及生活方式教育？现代医学发展到今天，别说一般的普通民众，就是医护人员自己，对于跨专业的很多疾病都难有全面的了解，所以，需要各科医师的通力合作来实现病人的医疗服务。

　　在这个过程中，医生主动，并不意味着病人完全被动。治疗的目标明确后，医生似＂导航仪＂，给病人提供多条治疗的途径，但最终选择哪条途径，还是需要病患按照自己的情况作最佳选择。

　　医生与病人在长期医疗服务中建立起来的相互信任及稳定的医患关系是纵向医疗的一个突出特点。有病人曾说：他可以不听总统先生的话，但一定要听自己医生的话。在美国，医患关系一旦建立，医生与病人之间就有了归属拥有的关系ownership。

　　通常情况下，除开特殊情况，如搬家、换保险或医生退休，病人与自己的家庭保健医生会＂从一而终＂，多年不变。除非是急诊、会诊、代班或病人决定换医生，医生也一般不会接诊已被同行照顾的病人。如果医生出差或休假，通常也会安排同事代班，让病人在需要时能找到熟悉情况的医务人员，而不是马上去急诊求助。总之，在美国看病的第一步就是找一个你可以信赖的，愿意＂拥有＂你的医生，建立长期稳定的医患关系。

　　医生对于所拥有的病人在其行医能力范围之内对病人负责。如果需要其它专科服务，医生会安排转诊。如果需要定期复诊，在病人本次就诊时就将下次，甚至下几次的门诊都预约好。很多同行的门诊日程开放3-6个月甚至更长时间供病人预约。对于需要定期复查的检查项目及各年龄段的肿瘤筛查、预防保健等，使用电子病历可以很方便地预先设置，不会忘记。

　　预约好的门诊时间快到时，许多医院、诊所都会提前二天，或电话或短信提醒病人按时就诊。临时来不了的病人若提前取消（通常最迟在24小时之前），空出来的门诊时间还可以提供给其他病人。如果预约病人爽约，医院或诊所的作法是请助理人员联系病人了解情况，同时改约，颇有＂追＂病人看病的味道。医生＂追＂病人看病是为了防止因失访而错过病人病情加重的情况，否则，医生可能会被问责。如果病人在充分知情的情况下决定不随访或另择良医，那是病人的自由，医生应予充分尊重，并需要及时在病历上记录在案。

　　对于很多临时出现的比较急、但又无生命危险的疾病或情况，预约制确实很不方便。病人需要预约自己的家庭医生，可门诊已排到下个月了。怎么办？为了满足这部分病人的需要，很多医院和诊所都提供介于急诊与普通门诊之间的urgentcare，如关节脱臼的病例就比较符合urgentcare。urgentcare不会象急诊等那么久，费用也比急诊收费低很多。

　　我在美国行医多年，最深刻的感受不是舒适的就医环境，也不是高精尖的设备，而是Longitudinalcare模式以及医生对患者的ownership，可谓管得＂长远＂。另外一个深刻的感受，就是管得＂宽＂。医生会用生物-心理-社会医学模式全面地为病人服务。医生除了为病人提供生物学意义上的诊疗及预防保健，还会在资源许可的情况下延伸至社会及心理干预，比如请心理治疗师给病人做心理治疗，请社会工作者帮助病人申请医疗保险、食品券、交通、甚至住房，职业训练，以及对妇女、儿童、老年及残障人士提供权益保护，这些都是我作为医生在日常工作中经常遇到的情况。

　　笔者诊所的候诊室

　　前几天，看到有消息称：北京协和医院早上4点就有上千人开始排队等待挂号，不由得感叹人们对优质医疗服务的需求实在太大了。因为预约制的关系，在美国没有这样排队挂号的景象。可是，美国的预约制会适合中国的国情吗？我与国内同行聊过这个话题。有北京的医生就试行过一段时间的预约制。结果，他们的病人预约的日程很快就排到了一年之后，没有排上的病人意见很大，尤其是从外地千里迢迢赶来求医的病人，觉得很不公平，最后只有恢复当日挂号制。

　　我认为，实行预约制的前提是：一要各地以及各级医院的医疗资源比较均衡。一般的病人不必有病就往大医院跑，往北京、上海跑。对于常见多发病，就近的社区医院，诊所就可以满足人们对医疗的需求；二要有足够数量的医护人员，而且医生之间的医德、医术水平相当；三是行医规范标准化，从制度上保证医疗服务质量。

　　最后，虽然医院诊所预约制目前看来并不适合中国国情，但纵向医疗的模式在大众的健康维护、慢性疾病的诊治以及医患关系的建立方面，确有其优势。探索适合国情的医疗服务模式，以满足民众日益增长的健康需求是医疗卫生界的使命，希望纵向医疗的经验可为国内同仁们所借鉴。

　　后记

　　我将本文的初稿发给了几位在美执业的华西校友，请他们提出修改意见。一位从事病理学的师姐告知，华西医院的专科专家门诊是接受预约的。另外，师姐还指出家庭初级保健(primarycare)才是美国医疗服务的基石，我非常同意。过去，中国的医疗服务主要以专科为主，近年来primarycare已在中国起步，相信将来会成为维护大众健康的主力军。但不论是专科还是全科，预约还是挂号，建立长久稳定的医患关系、纵向地照顾病人更符合慢性疾病诊疗和健康维护的规律。

　　另一位神经科师姐评论：＂中国的医疗问题不是一个纵向医疗就可以解决的。医疗资源的严重不均衡，各级医疗机构水平参差不齐，致使大量的患者涌向象华西这样高水平的医院，导致高水平的大医院严重超负荷，再加上由于长期以来的一些原因，造成医患之间的不信任等等，中国的医改还有很长一段路要走。＂

　　还有一位从事康复医学的师兄表示：＂非常赞同你关于预约制的前提和基础的概括。除了有足够的医院、诊所、和医生外，行医规范标准化，和医护人员的同质化（这又涉及医学教育及医生培训标准化）这两点是目前最需要加强的地方。这也是为什么中国的家庭医师，没能像美国的家庭医生同行一样，受到病人及社会足够的尊敬。而病人仍旧是大病小疾皆涌向大医院，社区医疗变成摆设，徒有虚名、浪费资源...＂

　　特别向上面这几位华西校友致谢！

　　最后，本文是我撰写的第一篇关于医疗服务的短文，难免挂一漏万，敬请各位读者点评。本文的目的不在于比较中美医疗孰优孰劣。我非常幸运地在中国和美国都受过一流的临床医学训练，在中美医院都有临床一线工作经历，亲身体验过中美医疗的各自的长处和不足。

　　中美国情虽然不同，但医疗与民生息息相关，不论在哪里，老百姓对医疗服务的需求是一样，为患者解除痛苦作为医护人员的天职也是一样的。作者希望通过分享自己一些的体会，若能抛砖引玉，促进中美医疗同仁的交流与合作，就善莫大焉了。