【荐读】│医保改革密集，运行分析能力亟待提升

　　医保改革密集进行，异地就医直接结算、生育保险与基本医保合并实施、基本医保城乡统筹、长期护理保险等医保领域各项改革无不依靠大数据支撑，精确管理和优化服务也离不开现有数据的强力支持，各统筹地区务必提升运行分析的能力。”5月18日，人社部社保中心在长春市召开全国医疗生育保险运行分析会。会议伊始，人社部社保中心主任唐霁松即向来自全国31个省（自治区、直辖市）的与会代表阐明了会议主题和未来医保运行分析工作的方向。

　　发布最新报告

　　会上公布的《2016年全国医疗生育保险运行分析报告》显示：2016年底，全国基本医保参保人数超过13亿人，医疗保险基本实现人员全覆盖。

　　此外，随着统筹城乡医疗保险工作步伐加大、跨地区业务增长加快等，经办空间持续扩大。截至目前，北京、天津、上海、浙江、广东、云南等24个省市区对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或全面实现整合，并将其管理统一划归至人社部门，至此人社部门管理的医疗保险人数超过10亿人。2016年，职工医保异地就医548万人，比上年增长7.2%。异地安置退休人员126万人，比上年增长2.9%。居民医保异地就医609万人。异地就医总人次4417万，比上年增长25%。其中住院人次991万，比上年增长26%。2016年，基本医保协议定点医疗机构和零售药店数量比2011年底分别增长49%、83%，其中民营医疗机构被一视同仁纳入基本医保定点范围，数量达到37703家。与此同时，基本医疗保险受益范围扩大明显。2016年底，基本医疗保险待遇享受25亿人次，比2011年底增长了103%；出院10445万人次，比2011年底增长了1.5倍。

　　尝试挖掘大数据

　　事实上，针对部社保中心主题报告涉及的内容，一些地方医保经办机构已经尝试对大数据进行深入挖掘。

　　2015年北京市医保协议定点医疗机构收治异地来京住院就医人次为109.78万，占全国跨省异地就医人次的1/5以上，为此北京市医保中心作了《医保全国联网和跨省异地就医直接结算情况分析》专题报告。北京市医保中心主任杜鑫预测，跨省直接结算后，北京医保经办机构的工作量将成倍增加。为稳步推进异地结算工作，北京市按照循序渐进、稳步推进的原则，先从经办业务量大的东城、西城、朝阳和海淀4个区开始，选择影响力大、外地患者较集中、异地就医业务量大但信息化管理水平较高的北京大学人民医院等19家医疗机构作为试运行医院，开展异地来京参保人员住院医疗费用直接结算工作。截至目前，这19家协议定点医疗机构覆盖的外地来京就医人次已经占到2015年全市异地就医住院总人次的50%以上。下一步北京将按照国家时间节点，在确保按时完成异地就医住院费直接结算任务的基础上，进一步开展异地就医直接结算住院医疗费用数据统计分析工作，着重对费用构成、人员类别、疾病种类、人均支出、增幅比例等情况进行分析，指导各区经办机构对辖区内纳入跨省异地就医住院医疗费用直接结算的协议定点医疗机构进行监督管理，保证异地就医直接结算工作运行平稳。

　　基于智慧医保的坚实基础，浙江省宁波市社会保险管理局副局长陈英作了《宁波市实施智能稽查助推医保治理情况分析》报告。其中“气泡分析法”引起与会代表的极大兴趣。即医保系统每月计算出宁波市范围内参保人员门诊平均就诊金额及就诊次数，系统自动筛选出就诊次数大于平均数8倍或就诊金额大于10倍的参保人，纳入该月“黑名单”库。智慧医保平台的图表显示，“黑名单”库内的参保人员像气泡一样悬浮于平均线上，稽核人员即可对其进行审核，并进行横向及纵向的数据分析。陈英举例说，通过气泡分析法，他们发现一位参保人员过往无任何心血管疾病配药史，而2015年9月至11月突然大量配药。根据这一线索，医保稽查人员联合警方对该参保人进行了实地跟踪，最终在该参保人与药贩子现场交易时将其抓获。2016年该参保人被判拘役6个月，罚款2000元。两名药贩子另案处理。

　　强调增量改革

　　在人社部社保中心副主任徐延君看来，这些专题报告都是此次运行分析会的亮点。他说，医保已经进入精准、精确、精细管理的阶段，运行分析要围绕重大改革，突出重点扩展分析范围，更好地服务于政策决策和加强管理分析。医保制度改革进入完善期，通过医保制度全覆盖和医疗资源建设，老百姓的医疗服务可及性已经大大提高。大病保险全面实施，城乡统筹取得实质性进展，门诊统筹即将破题，因此要强调增量改革，即参保人的既得利益不能受损。医保人应该意识到，提高统筹层次，能提高基金使用效率；统筹城乡医保，要评估风险、算清账，并注重基层服务平台建设；管办分离，探索法人治理，是针对经办体系建设提出的要求；异地就医结算也不是简单地解决一些人到外地看病的问题，而是倒逼省内信息系统统一，它展现的是未来全国联网互联互通；智能监控2017年要实现全覆盖，2018年重在提高监控质量，同时配合医改促进家庭医生签约和分级诊疗；生育保险和医疗保险合并实施，关键在于经办。总之，在“健康中国”理念下，医保经办机构应该把握规律，突出重点，优化服务，维护基金安全，增加百姓获得感，为医保改革作出贡献。