中国胸痛中心认证的现状和未来展望

　　2013年，中华医学会心血管病学分会正式成立了胸痛中心认证机构，先后制定了适用于不同级别医院的中国胸痛中心认证标准和中国基层胸痛中心认证标准，并开始组织实施自主认证工作。截至2016年底，总计认证了9批次122家胸痛中心。胸痛中心认证机构将进一步完善认证标准、流程、评估及考核制度，加速自主认证的进程，并为日后成立心房颤动（房颤）中心、心力衰竭（心衰）中心等认证机构提供可借鉴的经验。

　　关键词：胸痛中心；认证；标准；急性心肌梗死

　　急性非创伤胸痛是急诊科常见的症状之一，病因涉及多个器官系统，症状的严重程度和预后并不一定平行。以心肌梗死为代表的急性心血管疾病多以胸痛为主要表现，变化快、死亡率高。目前，我国急性心肌梗死的发病率和死亡率逐年上升，呈年轻化趋势，并且ST段抬高型心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfaretion，STEMI）的院内死亡率在过去10年未见改善[1-4]。由于危险因素流行和人口老龄化，在未来15年内我国将额外增加7500万例心肌梗死患者，疾病负担严重[5]。如何快速准确识别高危胸痛患者并在对其进行及时治疗的同时，分流其他低危胸痛患者，是临床实践中的重点和难点。

　　目前我国以STEMI为代表的急性胸痛患者诊疗流程存在下列问题：①缺乏规范的诊治流程，漏诊及误诊率高；②治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理；③各种原因导致治疗延误，STEMI患者再灌注治疗时间远未达到指南推荐的标准；④早期再灌注治疗的比例低，多数STEMI患者未得到有效救治；⑤对STEMI患者缺乏系统管理，二级预防措施不到位等诸多问题[4，6-9]。缺乏完整的救治体系是上述问题的主要原因，治疗规范亟待改善。胸痛中心（chestpaincenter，CPC）正是为优化急性胸痛诊疗流程而设计，以STEMI救治为切入点，在我国推广建立规范化的胸痛中心意义重大。

　　1、胸痛中心建设的国际发展现状

　　胸痛中心注重流程管理及资源优化利用，通过整合院前急救系统、院内急诊科、心内科及影像科等多学科及系统，对急性胸痛患者进行早期诊断、危险分层及分类治疗，从而提高救治效率，改善预后并节约医疗资源。研究显示，胸痛中心可以显著缩短胸痛确诊时间、STEMI再灌注治疗时间及住院时间，减少胸痛患者再次就诊和再住院次数，减少不必要的检查和治疗费用[10，11]。

　　目前，美国和德国拥有被广为接受的胸痛中心国家专业认证体系，但二者的认证标准及流程存在一些差异[12]。美国是全球最先提出胸痛中心概念并开展认证的国家，全球第一家胸痛中心于1981年在美国巴尔的摩建立，目前已经发展至2000余家。美国胸痛中心协会（现称为心血管病患者护理学会，SocietyofCardiovascularPatientCare，SCPC）于1998年成立，负责组织实施认证工作。2014年更新的第5版认证标准包含了7大基本要素，并根据申请的医院是否具备直接经皮冠状动脉介入治疗（primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI）能力分别给予认证。2003—2014年，美国SCPC已在美国国内认证了825家胸痛中心，并于2008年10月开始对德国、中国、沙特及阿联酋等国家开展认证工作[13]。

　　2003年，德国首家胸痛单元（chestpainunit，CPU）在法兰克福建立。2008年，德国心脏学会（GermanCardiacSociety，GCS）正式成立了胸痛单元认证工作组并发布了认证标准，该认证标准包含6个最基本要素。相比于美国的认证基本要素，GCS发布的认证标准对于改进措施和教育社区居民早期识别急性冠状动脉综合征症状等内容强调的较少。德国与美国认证体系的最主要区别在于德国认证工作是由专业的心脏学会负责，因此仅有具备PCI能力的医院才能够被认证。2008—2014年，德国国内已经认证了194个胸痛单元，并于2014年4月开始陆续开展了对瑞士、奥地利等国家的认证工作[14]。

　　2、中国特色的胸痛中心建设

　　我国胸痛中心建设起步较晚，各家胸痛中心的运作模式、管理机制及实际效果差别很大。2010年发表的《胸痛中心建设中国专家共识》对我国胸痛中心建设发挥了积极的推动作用[15]。国内首家以区域协同救治体系为核心理念的胸痛中心于2011年3月在广州军区广州总医院成立。2012年8月，广州军区广州总医院和上海交通大学附属胸科医院成为国内首批SCPC认证的胸痛中心，目前国内经SCPC认证的医院已发展至6家。

　　2.1、组织机构

　　为了推动全国胸痛中心的规范化发展，在国家卫生和计划生育委员会（国家卫生计生委）的支持下，2013年中华医学会心血管病学分会先后成立了中国胸痛中心认证指导委员会、中国胸痛中心认证工作委员会及中国胸痛中心认证监督委员会等胸痛中心认证组织机构，负责组织实施我国胸痛中心自主认证工作。

　　2013年在广州军区广州总医院设立的中国胸痛中心认证办公室前期承担了全国胸痛中心建设和认证的组织工作。为适应日益增长的认证工作量，2016年4月进一步增加了武汉亚洲心脏病医院、哈尔滨医科大学附属第二医院以及厦门大学心血管病医院3个区域认证办公室。

　　为汇集统筹社会资源并促进胸痛中心的快速发展，中国心血管健康联盟与中华医学会心血管病学分会在国家卫生计生委医疗管理服务指导中心的支持下于2016年7月成立了中国胸痛中心总部。其成立之后接管了原来由中国胸痛中心认证办公室承担的大部分组织管理和协调工作，而4个区域认证办公室则专门致力于胸痛中心的认证工作。

　　2.2、认证标准

　　我国数量庞大的冠心病患者分布于农村和乡镇，其急性心肌梗死的死亡率已超过城镇居民。基层医院往往是急性胸痛患者首次医疗接触的场所。根据我国国情，中国胸痛中心认证标准分为胸痛中心认证和基层胸痛中心认证2套标准[16，17]。

　　胸痛中心认证标准适用于具有PPCI能力的医院，该标准侧重于评估医院的PPCI能力及网络建设，包括基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道整合、对急性冠状动脉综合征患者的评估与救治、持续改进及培训教育等五大要素，目前已经修订至第5版。

　　基层胸痛中心认证标准适用于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但无法达到胸痛中心认证标准的医院），该标准侧重于胸痛快速诊断、溶栓治疗及转诊能力，目前已制定了第1版认证标准。该标准亦包含五大要素，但与胸痛中心认证标准不完全一致，包括基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育以及持续改进。

　　截至2016年12月，我国已认证了9批胸痛中心和第1批基层胸痛中心，总计122家胸痛中心；成立了22家中国胸痛中心规范化建设示范基地；尚有500余家医院成立的胸痛中心正在申请认证过程中。

出来　　胸痛中心质控办公室于2016年正式设立，由上海交通大学附属胸科医院承担具体的质控工作。目前质控工作主要针对已通过认证的单位，通过云平台数据库采集反映急救转运效率、网络医院救治水平等15项质控指标的数据，进行分析和排名，并对外公布。质控工作对已通过认证的胸痛中心医疗质量的持续改进发挥了重要作用。

　　3、胸痛中心建设促进了急救体系建设

　　传统的胸痛中心注重院内绿色通道的优化和整合，以缩短入门至球囊扩张（door-to-balloon，D2B）时间为主要目标。而现代胸痛中心的概念则延伸至建立有效的区域急救网络，以实现“在最短的时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗”的目的。自我国胸痛中心的自主认证工作开展以来，经过不断的改进与完善，为改进网络各协作单位的医疗质量等方面带来了积极的影响，为推动我国心血管急救体系和整体急救体系的建设作出了巨大贡献。

　　在国家卫生计生委的支持领导下，中国医师协会于2015年初开展了“中国急性心肌梗死救治项目”第二期（CSCAP-2）工作，在国内16个省、市、自治区的200余家具备PPCI资质的医院及周边的数百家基层医院中构建了多种模式近200个STEMI区域救治网络。作为CSCAP-2项目的一部分，部分参与医院同时也积极申请了胸痛中心的认证，并取得了初步成效。通过比较认证合格单位前后数据发现，自胸痛中心成立后，D2B时间显著缩短，同时院内死亡率也显著降低。全国冠心病介入直报系统数据显示，在我国2009—2013年实施PCI的STEMI患者中，PPCI患者约占30%；但自2014年起出现了以10%左右速度逐年增加的趋势[18，19]。2015年印发的国家卫生计生委办公厅《关于提升急性心脑血管疾病医疗救治能力的通知》为此提供了有利的行政支持[20]。在地方政府的支持下，借助CSCAP-2项目的推进以及胸痛中心认证工作的开展，天津、苏州、上海、武汉等城市逐步建立了有效的急性心肌梗死区域救治网络，救治效率显著提高。

　　4、我国胸痛中心建设的未来规划

　　心血管疾病防治是一项系统工程，涉及疾病的一级预防、急诊救治及二级预防等多个环节。以胸痛中心为枢纽加强体系建设，构建政府、社会、院前急救、各级医院“四位一体”的区域救治网络，势在必行。我国的胸痛中心建设仍需在如下方面重点加强：

　　（1）整合资源，完善院前急救体系建设。我国的急救系统属于独立型、指挥型、依托型及混合型等多种形式并存体系，急救系统调配的救护车可能归属于自身（独立型）或医院（指挥型）。沟通机制的不健全将会导致患者不能在最短时间内被转运至最适宜的医院接受最有效的治疗。因此，需要进一步整合急救资源，进行统一的指挥调度，并逐步将医疗急救体系建设纳入到城市保障体系建设的整体范畴之中。

　　（2）医师培训及各级医院职能的有效衔接。依托网络内的三级医院，对院前急救中心和网络各级医院相关人员实施不同层次的培训计划；进一步优化各级医院院内绿色通道建设，根据不同胸痛中心的认证标准各有侧重；贯彻分级诊疗措施，在救治的不同阶段完善各级医院间不同方向的转诊协作；建立规范的患者长期随访制度，并结合互联网＋的技术进行信息化管理，实施有效的二级预防。

　　（3）信息化平台建设。建立信息共享平台及医院救治能力公示制度，通过院前与院内信息的双向传输达到下列目的：①使急救车实时接受急救中心调度，合理接受任务分派；②使急救车实时掌握医院的资源配置情况，及时准确转运患者到达医院；③使医院及时掌握患者情况，尽早启动院内救治流程。

　　医疗急救系统及患者因素共同决定了STEMI救治的延误程度。2014年11月20日，首个“中国心肌梗死救治日”启动，进一步强化了建立公众和患者教育机制的重要性。该日期的选择寓意STEMI救治过程中要求的2个“120”，强调了体系建设的重要性。对患者而言，出现症状应第一时间拨打120等急救电话，做到“早发现、早诊治”；对医生而言，通过系统优化要在患者求助后120分钟内开通闭塞血管，最大限度地缩短患者的缺血时间。

　　胸痛中心是医疗急救模式的整合创新，需要政府、社会及医疗机构的共同参与。通过建立区域协同胸痛急救网络体系，可有效缓解医疗资源分布不均、供需矛盾日益突出的医疗现状，并将进一步提高我国急性胸痛患者的救治水平，缩短与发达国家之间的差距。我国急性心肌梗死患者数量众多，但目前认证的胸痛中心数量远远少于美国和德国。因此，加速推动我国胸痛中心建设与自主认证的进程势在必行。结合前期的实践经验，完善符合国情的认证体系及考核制度，并酌情引入临床药师等其他专科合作，将进一步促进学科建设的整体发展，并为今后设立心房颤动（房颤）中心、心力衰竭（心衰）中心等认证机构提供宝贵的可借鉴经验。