小操作有大风险！医方因未尽注意义务承担一半责任

　　十余年的临床工作让我感到，重症抢救过程中医生很少会有严重过失，只要医生意识到了患者的病情危重，一般都不会犯一些低级错误。很多严重的医疗过错都发生在医生的“不经意间”，感觉没事却酿严重后果。所以，临床工作不能“跟着感觉走”啊！

　　案件回顾

　　张女士，54岁，既往高血压、糖尿病病史，因双侧膝关节疼痛就诊于当地一家中西医结合医院（三级甲等），被诊断为膝关节重度骨性关节炎，于门诊行关节穿刺术和膝关节腔注射（几丁糖、得宝松、罗呱卡）。治疗后次日，患者感觉注射部位疼痛不适再次就诊，医方给予止痛药对症治疗。治疗后第5天，患者感觉膝部疼痛加重伴右下肢肿痛活动不利，被医方收入病房治疗，急诊行右膝关节化脓性关节炎冲洗引流术。术后患者血糖升高、心率增快，考虑合并糖尿病酸中毒，水电解质紊乱，心功能不全，转入ICU治疗。入院次日，患者出现意识障碍、休克、多脏器衰竭，后出现心跳骤停，复苏成功后转院至北京积水潭医院，当天死亡。死亡推断原因：脓毒症休克。

　　患者家属认为医院严重不负责任，没有评估患者身体状况就实施治疗，并且存在没有合理预防感染，住院后抢救不及时等过错。患方向法院起诉，索赔80余万元。医方辩称，治疗方案已向患者充分说明，并知情同意。医方治疗过程严格遵守诊疗常规，积极抢救，不存在任何过错，不承担任何赔偿责任。

　　法院委托北京某司法鉴定所对此案进行鉴定，鉴定结论指出：推断患者临床死亡原因为在原有疾病的基础上因感染性休克致多器官功能衰竭死亡。

　　医方诊疗行为存在缺陷，表现为：

　　1.应用激素未监测控制血糖：得宝松属于糖皮质激素，在糖尿病人应用时应在监测血糖、调整胰岛素的情况下谨慎使用。

　　2.注射前未除外局部组织炎症：几丁糖忌用于局部有感染者，医方用药前未进行相关检查明确局部是否存在感染情况。

　　3.复诊未详细查体及完善相关检查：患者注射后次日复诊，病历中未见有生命体征的检查，也无血压、血糖的监测记录，亦无感染相关的辅助检查，对于糖尿病患者感染率高的特点未予高度注意。

　　4.休克状态下转院对患者不利：医方在患者生命体征尚不平稳的情况下建议转院不够稳妥，对患者不利，未尽到合理注意义务。

　　最终，鉴定意见认为医方的医疗过失与患者死亡之间存在一定因果关系，责任程度为共同责任。法院判决医方赔偿患方死亡赔偿金、医疗费、丧葬费、精神损害抚慰金等费用共计64万余元。

　　医方承担一半责任因未尽注意义务

　　本案中的患者就诊时54岁，患有三高和骨关节炎，这类患者在骨科门诊很常见。为了改善膝关节疼痛症状，早期保守治疗一般都采用膝关节腔内注射治疗，在门诊注射一次或几次。不同于护士实施的一些穿刺技术，关节腔穿刺对于医生的技术要求更高，并且可能出现一些并发症。其中，感染是最常见的并发症。1992年的一篇文献报道了3例关节腔内注射激素后严重感染，2例遗留关节强直，1例因金葡菌感染致感染性休克死亡。可见，小操作中可能存在着大风险。

　　本案中，鉴定专家认为患者患有糖尿病，需要胰岛素治疗，这类患者患感染性疾病的可能性更大，并且病情可能会迅速进展，这就要求医生高度注意。术前应对患者血压、血糖、局部是否有感染进行评估；术中严格无菌操作，或预防性应用抗菌药物；术后严密观察，进行必要的检查（不能感觉没事），对感染早发现、早治疗。而医方在术前没有评估患者血糖情况、对激素应用的承受能力，除外局部感染，预防性强化降糖或抗感染治疗，在术后患者因异常症状复诊时也未能完善相关检查。待到患者再次复诊，病情已相当凶险，由于医方未能履行高度的谨慎注意义务，必须要承担相应的责任。

　　“小操作”如何规避风险

　　临床上类似关节腔内注射这种“小操作”非常多，如何规避这类操作过程中存在的风险，我们以此举例说明。

　　翻开《临床技术操作规范骨科学分册》（中华医学会编写的大蓝本），关节穿刺术那一章节在描述了各种关节的穿刺方法后有这样一个内容——“注意事项”。这个注意事项就是提示临床医生要谨慎注意的问题，对于感染预防、针头粗细、进针方法、糖皮质激素应用、局部处理、送检等事项都做了细致的提示。

　　如果你只是注意了“注意事项”就认为履行了谨慎注意义务，那你就大错特错了，每种操作都有其适应证和禁忌证，不符合适应证、未排除禁忌证都是严重过错。另外，相关检查做没做，术前是否告知，术后观察是否仔细，是否告知患者密切观察事项，发现问题是否及时处理，不能处理是否请示上级，该请会诊是否请会诊，该转诊是否转诊……都是需要履行的注意义务。

　　这么多注意义务，我们应该怎么履行呀？

　　第一，医生对于任何治疗和操作都要谨慎，对可能出现的问题多思多想。当然，风险评估依靠的是医生的经验，老医生“越干越怕”就是源于其经验教训，由于考虑得相对周全，医疗风险明显降低。

　　第二，完善医疗文书。有些医生对病历书写特别不屑，对于各种告知书相当反感，认为工作已经这么忙了，徒增无用功。其实，证明履行了注意义务全靠病历。

　　设计病历、知情同意书模版事半功倍

　　为了提高工作效率，应用模版文件+患者签名的形式是可取的。关节腔内注射的模版可以设计成这样：

　　上个月我接诊了一例双硫仑反应的患者，我们科的护士长第二天就制作了一个“头孢类药物输液风险告知书”，所有门急诊输注头孢类药物的患者都必须进行宣教，并签字确认。门诊某主任想让患者在急诊输化疗药，护士长立刻开始着手制定化疗药物使用知情同意、风险告知、操作规范和应急预案。不是工作热情高涨，实在是为了自保无可奈何。

　　随着目前医患关系的进一步发展，我相信未来医疗文书会越来越厚。到医院进行任何有创性检查、治疗，医生一边交待各种事项，一边拿出书一样厚的各种告知、知情同意，这种情况在逐渐变为现实。是医疗质量管理进一步规范化？还是社会信任的缺失？