国医大师孙光荣《中医辨治六步程式》

　　中医临床思维模式中的大文化观

　　——《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》附议

　　中华中医药学会温长路

　　摘要：

　　这种社会实践与医学实践的接轨、社会文化与医学文化的磨合，便是中医临床思维模式的源头。

　　之所以未能形成认知人体的主流手段，除了与中国传统观念中敬畏生命、敬畏机体的思想存在密切关系外，以东方文化认识事物着眼整体、看重本质的思维模式为关键所在。

　　六道题，旗帜鲜明、点中要害；六步路，环环相扣、逻辑分明；六步棋，有谋有勇、出入有序，一场有把握的战役就在指挥员的运筹帷幄之中展开了，胜利在握已是事前的谋算而不是事后的侥幸，中医治病安能不效耶！

　　国医大师孙光荣教授的大作《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》（见《中国中医药报》2017年5月10日第4版）发表后，在业内外都引起了积极的反响，多家网络都做了转载，受到了更多人的关注，新华社客户端的浏览量近50万人次。前不久我俩在一次会议中相遇谈及此事，他依然兴致不减，侃侃而谈。他征求我对此事的意见，我洗心净耳，赶紧把他的大作细细咀嚼了一番。文章出自大师之手，自然是高屋建瓴，深感佩服之外几乎难以置词了。但我认为，他的这篇大论，看起来说的是看病的学问，实质上包含着深厚的文化支撑，看不透这一点，就很难跳出文章的圈子，很难理会作者对中医传承、中医发展大计那份殚精竭虑的拳拳之心。

　　中医临床思维模式源于长期实践文化

　　中医是中国优秀传统文化中最具代表性的符号，是几千年来中国人民处自然、处社会、处灾难、处疾患中反复实践的产物，实践文化的烙印无处不在。“道法自然”与“天人合一”、“形气俱立”与“形神合一”、“中庸之道”与“执中致和”、“防患未然”与“未病先防”、“和而不同”与“三因制宜”等，只是文字表述上的不同、针对的侧面有异，而具有完全相通的文化内涵。中医学的诸多特点无一不能在中国大文化的宝库中找到比照物。“民以食为天”（《汉书·郦生陆贾列传》），与中医重视脾胃的思想一脉相承；“心之官则思”（《孟子·告子上》），与中医心主神明的理念完全相合；“察言观色”（《论语·颜渊》），是孔子教导学生子张的话，用于中医就是四诊的方法了；“不寒而栗”（源出《史记·酷吏列传》），包含着受到寒冷侵袭时的表现，反映到中医临床就是寒伤机体的病理状态了。

　　如此，复杂的生活过程创造了丰富的社会文化，长期的实践造就了厚重的社会大文化圈，其中也包含着人们同疾病做斗争、求健康的医学在内。中医的先贤们在学习社会经验、观察生活的同时，通过医学家特有的思维将其中与健康相关的内容上升到理性的医学高度，又通过超出普通生活的医学领域的反复实践将其提炼、改良、补充、完善，最终使其成为源于生活、高于生活的特定思维模式。这种社会实践与医学实践的接轨、社会文化与医学文化的磨合，便是中医临床思维模式的源头。诚如孙光荣大师文中所论，中医学临床思维模式源于广袤的社会生活，“中医学理论知识构建的根基来自临床，临床需求是推动其内涵外延持续发展的不竭动力”。

　　中医临床思维模式植根东方哲学文化

　　中医临床思维模式，是根植于东方哲学文化基础的。阴阳五行学说代表了这一思想的核心，成为世界上最原始的“黑箱理论”的模板。司外揣内、取象比类是中医认识人体的基石，是中医最基本的临床思维特点。虽然中国古代解剖学相对有限，但中国的先民们并不缺乏解剖技术，对事物的观察也用过清晰的“白箱”方法：庄子的时代已有“庖丁解牛”的记载，庖丁对牛解剖部位观察之精密、解牛技术之精湛、解牛过程之熟练程度等一系列与解剖相关的学问如神话一般摆在人们面前。在成书于春秋时期的我国第一部诗歌总集《诗经》中，也可以找到类似庖丁解牛式的动物解剖经历。中医的祖本《黄帝内经》，则明确写有“八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之”的话。

　　中医和五行的关联_五行学说的理解

　　可见，中国人的解剖实践从动物到人都是有过的，之所以未能形成认知人体的主流手段，除了与中国传统观念中敬畏生命、敬畏机体的思想存在密切关系外，以东方文化认识事物着眼整体、看重本质的思维模式为关键所在。说穿了，在生命的“黑箱”面前，中医人所看重的不是人体内固定的结构和成分，而是更深层次的气息和灵魂。即孙光荣大师文中所说：“中医临床观察和辨析的维度主要是功能的、动态的、宏观的、整体的，而不是结构的、静止的、微观的、局部的；不是‘病’这一生命现象，而是‘人’这一生命主体。”

　　中医的这种认识论，是以东方哲学文化为起始点的，这也正是中医临床思维的超人之处。长期的临床实践，使中医从本源上认识了生命要害，认识了基因、细胞、器官、组织本身所不能显示的带有动态的生命信息，成为人类生命科学的精髓。

　　中医临床思维模式引领未来医学文化

　　世界卫生组织在《迎接二十一世纪的挑战》报告中指出，21世纪的医学，将从疾病医学向健康医学发展；从重治疗向重预防发展；从对病源的对抗治疗向整体治疗发展；从对病灶的改善向重视生态环境的改善发展；从群体治疗向个体治疗发展；从生物治疗向心身综合治疗发展；从强调医生的作用向重视病人的自我保健作用发展；从以疾病为中心向以病人为中心发展。这一思想，与中医的整体论高度契合，中医的临床思维模式成为未来世界医学瞄准和追逐的目标，成为引领未来世界医学文化前进的罗盘。

　　医学要发展，中西医要结合，不能也无法脱离中医的这一超前的思维和坚实的根基。如何认识和理解中医的这一模式，孙光荣大师把它诠释为“中医辨治六步程式”，使之更加具体化和可操作化。四诊审证，是打开病锁之钥，调查研究的开始；审证求因，是寻求病门之枢，分析敌情的要策；求因明机，是探究疗病之径，确定进退的战略；明机立法，是确立治疗之圭，明确作战的方向；立法组方，是部署疗疾之阵，着手战局的筹划；组方用药，是派遣攻守之兵，吹响战斗的号角。六道题，旗帜鲜明、点中要害；六步路，环环相扣、逻辑分明；六步棋，有谋有勇、出入有序，一场有把握的战役就在指挥员的运筹帷幄之中展开了，胜利在握已是事前的谋算而不是事后的侥幸，中医治病安能不效耶！

　　中医的这套本事来自何处？一句话，实践！通过学经典、做临床、跟名师、长悟性，掌握中医临床思维的要领，学会临床应用的技巧，承不朽之大道，学无限之新知，薪火相传，代有发展，中医必兴矣！

　　“中华优秀传统文化已经成为中华民族的基因，植根在中国人内心，潜移默化影响着中国人的思想方式和行为方式。这些思想和理念，既随着时间推移和时代变迁而不断与时俱进，又有其自身的连续性和稳定性。我们生而为中国人，最根本的是我们有中国人的独特精神世界，有百姓日用而不觉的价值观。”（习近平总书记2014年5月4日在北京大学师生座谈会上的讲话）中医药要实现全面振兴和快速发展，需要更多的文化自信和文化自觉，需要更多的像孙光荣大师这样的对中医基本规律和重大命题的深度思考和深入研究。他的这篇大作对中医学的传承、发展具有很高的学术价值，值得认真学习。

　　“以我为主，为我所用”推动中医理论创新

　　——读国医大师孙光荣《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》有感

　　湖南中医药大学孙英凯

　　前段时间，一位同学告诉我，有一篇题为《国医大师告诉你：中医是这样看病的》的文章，浏览量近50万人次了，是第一次系统揭示辨证论治的内涵，这可是空前的啊！我立即找到了这篇文章，原来是国医大师孙光荣在《中国中医药报》4版上发表的长文。原文标题为《中医临床思维模式——中医辨治六步程式》，是用一个典型病案为例阐释中医临床思维模式，即“中医辨治六步程式”。

　　我认真拜读了四次，真是醍醐灌顶，发人深省！原来这“中医辨治六步程式”是环环相扣，而且丝丝入扣。这才是符合中医临床实际的，真正的规范化、标准化，而不是模仿西医的所谓规范化、标准化。由于这篇文章的内容很深刻、很丰富，不是我一个中医药大学学生所能全部领悟的，我只能通过学习和初步感悟，仅谈一下尚不成熟的两点读后感，请大家批评指正。

　　中医药确实博大精深，但必须与时俱进

　　孙光荣教授指出：“中医药学发展至今已越两千年，这一祖先留给我们的宝贵财富来源于中华传统文化的培植浇灌，来源于历代医家的临床实践经验，来源于先贤后学的传承创新，因而呈现博大精深的理论和汗牛充栋的文献。”但是，随着现代科学技术的发展与创新，中医药的诊疗技术也需要与时俱进地创新。因为，中西医运用现代科技的差异是历史原因造成的。当西医学在解剖学、组织与胚胎学的基础上建立时，中医的理论体系却早在中国千百年来“天人合一、天地人和、和而不同”理念的指导下建立起来。而现代人还远远没有深刻认知这一成熟、先进、超前的理论体系。因此，我认为当前中医学需要的创新，重点不是理论方面的创新，而是实践方面的创新，是技术方面的创新，是操作方面的创新。

　　传统中医为什么没有充分运用现代科学技术？这并不是中医不需要，而是因为近代，特别是自清代以来中国闭关锁国导致了现代科学技术落后。特别是西学东渐之后，中医药文化的母体中华传统文化式微，使得中国人没有将智慧和力量充分运用到创造中医药新理论、新方法、新技术、新材料方面，中医界也没有机会创造和应用这些现代科技来充实自己的“诊疗武器库”。这在客观上加速了西医地位的日渐攀升，西医学简单明了的思维模式和看得见、摸得着的方法、技术普遍为大众所接受，于是逐渐成为我国医药学术的主流。所以，近百年来中医发展的环境十分恶劣，导致不少群众对中医不懂、不信、不爱、不用。而当时间“天翻地覆慨而慷”地推移到新中国成立后，由于党和政府历来重视中医药，在中医重新起步、开始正常发展之时，却由于现代科技不断发展、不断进步，时代和群众要求中医对比、效法、追踪西医，这就导致近几十年来从上至下在中医药学教育、科研、临床各领域都自觉或不自觉地“以西律中”。这样，中医临床思维已经不再纯粹，中医辨治使用科学技术也变得不再纯粹。

　　国医大师孙光荣“中医辨治六步程式”的提出，深入阐明了“中医是这样看病的”，让我们看到了中医辨治是严格的、有章法的，是可以认知、可以学习、可以效法、可以复制、可以传承、可以推广的。

　　我学习全文之后认为：从理论上来说，应该要求技术服务于辨治思维，而非辨治思维顺从于技术，更不能把西医的仪器、方法强加于中医。以案例来说，孙光荣教授的原文通篇提到的典型案例中关于问诊的资料是这样描述的：“约一年前，渐起不能入睡、失眠，惊梦，懒言，淡漠，自责，伤感，烦躁……无脏躁（更年期综合征）病史，患者及家族无精神病史；体检除收缩压偏高外（140/80mmHg），其余理化检查一切正常，心、脑电图亦无明显异常改变。某西医三甲医院诊断为‘抑郁症’……转至某三甲中医院，收治脑病科，以重剂安神定志类等方药治疗亦罔效。追询本病发病之初是否因进食糯米之类食品而致饱胀厌食？经患者及其亲属回忆，确认上年正月元宵节进食汤圆以后数日即发病，亦未引起重视，渐次少与家人交谈，亦厌倦开会发言，日渐病深。”

　　由此可见：患者先去西医的三甲医院做治疗，西医院根据病人主诉做了相关检查，但是没有发现阳性指标，实际上就是检查结果没有诊断的参考价值，是根据临床表现诊断为“抑郁症”，便用治疗抑郁症的药物予其治疗，无效后又去中医三甲医院治疗。中医医院根据西医诊断的“抑郁症”，将患者分入脑病科进行治疗。这首先就没有能做好“四诊审证”“审证求因”“求因明机”这“辨证”三步程式，是直接套用了西医的诊断结果；随后就用安神定志类药物进行治疗，貌似对症而实际上是又没有认真做好“明机立法”“立法组方”“组方用药”这“论治”三步程式，可谓是“西医诊断、中药配方”。患者若有失眠、淡漠等抑郁症状，本身就可以由内因、外因、不内外因的病因引发，必须审证、求因、明机。

　　不可否认，直接明晰病因、病机对于多数中医师来说确实不容易，而国医大师们是具有中医临床思维的大家，自然娴熟“中医辨治六步程式”，可以通过四诊，再加上自己长期临床经验，就能一语中的。然而，并非所有中医师都有几十年临床经验，尤其像我们这些年轻的、刚入门的新一代中医人碰到这样的病例，加上又有西医三甲医院的诊断，那就自然、甚至必然在诊疗思路上会“依葫芦画瓢”。

　　那么，我们需要如何来做呢？当然，首要的是具备扎实的基本功。这基本功主要是从“读经典、多临床、拜名师”而来，要通过课堂学习、自修练习、跟师实践，充分学习并精求中医学的经典理论，学会用以中医临床思维模式来指导临床实践，才能熟练地“观其脉证、知犯何逆、随证治之”，才能得心应手地运用“中医辨治六步程式”，通过传统四诊来诊断，逐步厘清真实的病因、病机。如孙光荣教授原文中列举的典型病例，即使我们不能依赖于自己的临床经验迅速判断出患者是食滞导致的情志病，但至少也能通过“中医辨治六步程式”找到接近真实的病因病机，让患者去做脾胃功能的相关检查，这就是技术服务于辨治思维了。因此，博大精深的中医学，在临床应用中必须结合病患的实际，运用中医临床思维模式结合现代科技进行与时俱进进行诊疗。

　　临床需求是推进技术模块化、专业化的不竭动力

　　谈到运用现代科技手段进行检查，孙光荣教授指出：“四诊是中医必须具备的基本功，就是靠四诊‘观其脉证’。当然，X光、磁共振、B超、窥镜等现代科技手段，可以作为四诊的延伸，也是必不可少的。”

　　数字化服务于中医辨治究竟要朝什么方向发展？大方向有两个，一个是“虚拟技术”，一个是“操作技术”。这里所说的“虚拟技术”是指诊断程序化、软件化。例如，我校已故现代中医诊断学先驱朱文锋教授首创的中医诊断系统，就是一次极具启迪之功的尝试，并已经取得了显著的成就；“操作技术”，指的是诊疗时所用的实际操作技术，包括各种仪器、机械设备等等，比如我校已经投入教学使用的脉象采集系统、指纹采集系统，这些设备都有机会投入临床使用，同样也是有益的，并给人以启迪的尝试。

　　然而，上述系统或设备，现阶段能投入临床使用并且能取得较好的效果吗？答案是“尚不确定”。因为其中尚有或多或少的需要改进之处。就我比较了解的脉象系统和指纹系统而言，两者共有的不足之处在于操作时间长；而且脉象系统就实际操作而言并不是特别准确，指纹系统需要在指尖涂上香柏油等等。这些都给临床的实际应用造成了不便。然而，不能否定是，这些设备系统已经为我们打下了良好的理论基础、设计基础以及实践基础，我们便可以有针对性地下真功夫，比如加强准确性、拓展全面性、优化便捷性等等。

　　孙光荣教授在原文中阐述：“人体解剖实际上是离开了生命活体的气机而进行的，没有离开生命活体的气机所产生的病证的病理与解剖所观察的结果不是完全一致的。”上述内容是孙光荣教授对中医临床思维特点“司外揣内”形成原因的解释。那么，在这种思维的指导下，我们应该尽可能研究出不伤“身体发肤”的系统、设备。我们在很长一段时间内纵然不可能做出测定“风寒暑湿燥火、喜怒忧思悲恐惊的太过与不及”的方法与仪器，但与X光等有关的一系列现代放射技术是可以为中医所接受并使用的，我们也可以通过优化、调试，使这些技术的使用能更适应中医的六步辨治程式。

　　总之，对待一切新兴技术，都要在坚持“以我为主，为我所用”的原则下大胆创新，因为临床需求是推进技术模块化、专业化的不竭动力。