320个病种技术规范出台！“按病种收费”离全国推行还远吗？

　　近日，一份来自中国卫生经济学会和中国价格协会的文件显示，为贯彻落实国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部三部委《关于推进按病种收费工作的通知》文件要求，最新的《按病种收费技术规范（试行）》已经经专家制定并进行发布，供相关部门和单位在推进按病种收费工作中参考。

　　事实上早在2017年初，国家发改委等三部委便对外发布公告，公布了在推进按病种付费工作中遴选出的320个具体病种，并称“相关病种技术规范将委托有关行业学会或协会统一对外发布”，而此次最新发布的《按病种收费技术规范（试行）》，则正是进一步将上述320个病种的“按病种收费技术规范”予以明确。

　　自2011年国家启动按病种收费制度以来，目前已有福建、安徽、内蒙等多省在个别地市进行试点，但从国家层面来讲，这一政策离全国推行尚有很长一段路要走。而此次《规范》对于按病种收费技术规范的标准，其重要意义则在于对320个病种的诊断、治疗、出入院表等进行了详细的规定，也就使全国各地在推进按病种收费制度时有了权威的参考，可以看到的是，“按病种收费”将离全国推行更进一步。

　　1.规则抢先看

　　根据此次公布的文件内容，《按病种收费技术规范（试行）》是在《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）的和国家卫生计生委办公厅印发的临床路径基础上研究制定的，所纳入的病种，是按照常见病种、诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切、费用稳定的原则进行遴选，在疾病主诊断确定的情况下，结合治疗该疾病的主操作或治疗手段共同确定。

　　从数量来看，本次《规范》共计推荐了320个病种的“按病种收费技术规范表”，涉及17个系统，其中涉及消化系统疾病最多，为66种，呼吸系统疾病次之，为47种。值得注意的是，其中还包括5个社区治疗的病种，分别为1型糖尿病、2型糖尿病、原发性高血压（低、中危）、原发性高血压（高危）、高血压+2型糖尿病。

　　《规范》根据事先确定的临床治疗方法，将诊疗全过程（包括在门诊按本次治疗方案设定的若干疗程或本次住院治疗全过程）设为一个服务包，以该服务包为单元，制定收费标准和诊疗质量标准。“按病种收费技术规范表”则包括了病种编码、主要诊断、主要操作/主要治疗方式、入院标准、出院标准、最短住院日、变异条件、再入院间隔时间、基本项目和选择项目等十个内容。

　　具体来说，患者的入院标准至少需要达到第一诊断符合相关疾病编码这一条件，且当患者同时具有其他疾病诊断时，需符合“在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施”，方可进入该路径。而在治疗方案中，所需进行的基本项目如血常规、尿常规化学分析等都有明确表述，因病情需要而选择的其他项目也以列表的形式出现供医生参考。包括护理、检查、用药等都应当在技术规范的指导下进行。

　　2.全国普及进行时

　　显而易见的是，作为国家深化医药卫生体制改革的重要举措之一，按病种收费改革试点工作正在有条不紊的进行之中，向全国推广的趋势明显。

　　2011年，国家正式启动按病种收费方式改革试点工作，初衷是规范诊疗行为与控制医药费用不合理增长，其实施的基础则是自2009年就开始大力推行的临床路径管理，即对患有不同疾病的患者应该接受什么样的检查、治疗进行明确并进行公开，在此基础上，按病种付费模式则通过对统一的疾病诊断分类，科学制定出每一种疾病的定额偿付标准，社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

　　自该模式开始试点，全国各地陆续有省市开始实施这一模式，安徽是其中的典型的代表。2011年，安徽省新农合率先开始实践，首批确定20组重大疾病在省级医院试点、25组相对大病在地级市医院试点、20组常见疾病在县级医院试点，并分别确定不同病种在不同级别医疗机构的报销比例，其中最高报销比例可达70%。此后数年内则不断扩充按病种付费的疾病种类数量，来自安徽物价部门最新的文件显示，按病种收费的改革工作进度要进一步加快，并规定在2017年年底前，安徽各市在二级以上公立医院实行按病种收费数量不得少于50个。

　　而一贯敢为人先的福建省在按病种付费的道路上也早已进行探索。目前，福建省已经在全国率先推出100个病种在省属公立医院实行按病种收费，并按照“分批推出、稳步推进”的的原则在全省范围内逐步扩大。

　　但一个潜在的问题是，在技术规范尚未明确及统一的前提下，各地也只能基于各自的实际情况，灵活确定各自的按病种收费实施范围，很难具备可复制性。而《按病种收费技术规范（试行）》的出台，对320个病种的诊断、治疗、出入院表等进行了详细的规定，也就使得各地推进按病种收费改革、制定收费标准过程中有了明确的参考。

　　美中不足的是，关于按病种付费以及临床路径的一些质疑，《规范》仍然未能进一步解释。例如在现实医疗环境中，许多患者同时患有多种疾病，但根据《规范》的入院标准，只有当其他疾病在住院期间无需特殊处理且不影响第一诊断的临床路径流程实施时，患者方可进入路径，那么合并疾病应如何处理，费用应如何结算，《规范》并未进行补充说明。

　　3.药企生死役

　　对于制药企业来说，按病种收费的全国推行以及临床路径的不断扩大，对于市场布局来说是一个不小的挑战。

　　一方面是因为，在按病种收费的支付方式下，由于医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关，因此药品和耗材对于医院都将成为成本费用而非收入，因此医院会将“性价比”高的药品作为首选，因此有分析认为这将从根本上遏制医院用贵药的习惯。

　　另一方则在于能否被列入临床路径。按病种收费的基础是临床路径，而能否被列入临床路径，则成为药企的产品生死关键。而在各地临床路径范围不断扩大的形势下，药企的营销工作势必面临更大的压力。

　　但显然，对于质量和疗效有保证、但价格更有优势的仿制药企业来说，按病种收费将重大利好。此外，由于院内销售压力持续猛增，可以预见将会有更多药企探索DTP业务。

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