公立医院医生薪酬制度弊端是医疗问题总根源，改革是大势所趋

　　政府和专家说公立医院不能逐利，公立医院院长说你的投入和补贴不够，我只能自己赚钱养活自己；医生说自己学历高工作累理应高薪，结果医院给的工资不高回扣红包现象突出，老百姓说你们医生都是社会平均工资的快2倍了，够高的了……这算一团乱麻了吧？怎么解

　　“蕴含错误激励机制的薪酬制度导致的行为扭曲，是我国医疗领域当前存在的各种问题的总根源。”在5月20日召开的清华大学医院管理与教育高峰论坛上，北京市卫生计生委员会副主任钟东波说。钟东波将我国公立医院医生薪酬制度总结为三大特征：“低水平”“经济挂钩”“不透明”。而这三大特征也导致了这些公立医院医生薪酬制度的弊端。

　　其中，“低水平”是指医生收入较低，根据去年国务院发展研究中心的研究，OECD(经济合作与发展组织，是由35个市场经济国家组成的政府间国际经济组织)的国家，医生这个职业的薪酬水平是社会平均工资的2.5～4倍，而我国不到两倍。“不透明”则是指医生的各种灰色收入，包括红包、回扣等。

　　钟东波指出，“低水平”容易导致医生正规工作努力程度下降，包括减少出普通门诊，乐于增加特需医疗，“这不符合公立医院的定位”。而“不透明”的情况使政府无从知晓医生具体收入是多少，从而也无法对其进行调控。

　　但是，在钟东波看来，最大的弊端则在于公立医院的逐利机制。

　　“经济挂钩”是要害问题

　　“经济挂钩”是指将医生的收入与其对医院的贡献挂钩，钟东波指出，“非营利机构的基本特征是结余不可分配，但是我们的公立医院收入结余拿出来分配，这违背公立机构的分配制度。”

　　一些医院为了增加收入，“开始挑肥拣瘦，选择性提供服务，根据利润率调整服务内容和数量，增加高利润率的服务，减少公益性的服务。比如儿科收入低、成本高、风险高，所以减少提供。很多医院儿科本来很全的，最后缩减到没有。”钟东波坦言。

　　钟东波还补充说：“此外，还容易产生‘过度医疗’(大处方、贵重药、滥检查)，个别专家热衷于给有钱人看病，一些医生诱导病人需求等一系列问题。”在这样的医疗环境下，就容易产生患者对医生的不信任问题，加剧医患矛盾。

　　薪金制是公立医院改革方向

　　所谓“薪金制”就是固定薪酬，也就是说医生的工资中没有绩效的部分，每月(年)领取固定的薪水。钟东波解释道：“其核心理念是不得将医生个人收入与医院经济收入挂钩。”

　　世界知名医疗机构梅奥诊所，目前采用的是薪金制，医生并不从他们为患者提供的诊疗建议里获取收益。在没有经济利益的干扰下，就可以使医生的行医行为更加纯粹，这样一方面可以使患者信任医生，同时还可以加强医生之间的团队合作。

　　钟东波说：“(梅奥的)一个医生将患者推荐给另外一个医生只是因对他更合适，而不是其他原因。”

　　同时，薪金制还许医生以高水平的工资承诺。“政府、社会许医生以高薪，医生给社会以忠诚和医德，这是一个社会契约。”在钟东波看来，薪金制是保护医务人员临床决策免受经济利益干扰与影响的重要制度安排，是职业道德与专业精神的守护神。一旦偏离薪金制，患者利益至上、坚守医德、遵守医疗规范就会变成一件非常难的事情。薪金制也可以保证医生收入的“透明化”。

　　薪金制容易让人诟病的地方是，不能调动员工的积极性，易出现吃大锅饭、养懒人的问题。钟东波认为，如果薪金制是高水平的，同时加上严格的准入资格管理与激烈的岗位竞争，是可以弥补短板的。

　　岗位薪金制和绩效薪金制的权衡

　　目前，福建省三明市对公立医院医生的薪酬制度作出了改革尝试，医生的收入与药品、耗材、检查和化验不挂钩，但是与医务性收入挂钩。三明市各家公立医院建立了符合本院特点的临床医师类、技师类医务人员考核体系，按照级别和岗位，实行四个等级的年薪制，主任医师最高年薪25万元，副主任医师最高年薪20万元，主治医师最高年薪15万元，住院医师最高年薪10万元，每一级别内再设若干档次，具体由医院自行确定，所需资金由医院负担。各医院所有人员的工资总额的确定，与当年医务性收入、院长年度考核百分值、工资总额比率、工资总额调整系数挂钩。

　　三明市的这种尝试其实是一种向“纯薪金制”的过渡，属于绩效薪金制。而梅奥诊所实施的就是一种“纯薪金制”，即岗位薪金制，医生的收入没有任何绩效成分。目前，我国内地只有香港大学深圳医院实行这样的薪酬制度。该医院按职系分类分级设定岗位，其中医生职系属于薪酬最多的职系。医生职系中的顾问医生属于1～4级，薪水5.4～6万元／月；副顾问医生属于5～12级，薪水4.5～5万元／月；驻院医生13～24级，薪水1.7～4万元／月。以此类推，还有护理、医技与药剂职系、管理职系、支援职系等，然后再在其中进行具体分类。

　　钟东波在评价这两种薪酬制度时表示，从现实看，似乎绩效薪金制更受认可。但是，目前在实施的绩效薪金制都未做到与医疗服务收入彻底脱钩，绩效考核的科学性、合理性与实际效果还有待进一步评估观察。而且对于大多数公立医院而言，这一制度对于管理能力要求非常之高，管理成本不菲。

　　事实上，没有任何一项制度在现实实施中是完美无缺的。党的十八届三中全会将建立适应行业特点的人事薪酬制度作为深化医改的一项重要任务。我国公立医院医生薪酬制度改革已是大势所趋，应该鼓励各地进行积极尝试，在实践中探索出符合中国国情的公立医院薪酬制度。

　　“边缘”的医院管理教育急需重视

　　目前，在医生薪酬制度改革中比较容易被接纳的绩效薪金制，对医院管理的科学性提出了挑战。与我国相对成熟的临床医生的高校教育相比较，我国医院管理的教育则显得比较“边缘化”。

　　2013年5月20日，清华大学医学管理研究院成立，这是我国第一个专门进行医院管理教育的科系。此前，我国的大学都只有社会医学和卫生事业管理专业。这和美国等一些国家相对成熟的医院管理教育相距甚远。

　　1934年，美国芝加哥大学诞生了第一个医院管理硕士专业，到上个世纪70年代，开始设置医院管理的博士专业，医院管理教育逐渐发展成体系。此外，与中国不一样的是，美国医院院长中，只有三分之一由医生来担任，而大部分院长有管理相关的学位，特别是医院管理的学位。

　　原卫生部副部长、现全国政协常委、教科文卫体委员会副主任、清华大学医院管理研究院院长黄洁夫在论坛开幕式上指出，医药卫生体制的改革一直是人民群众最关心的事业，同时党中央、国务院也将其放在最重要的议程上。“医院管理不搞好，医改是不可能成功的”。

　　清华大学医院管理研究院副教授范文胜曾考察过美国多所高校，他表示，和美国一样，中国现在的医院运营变得越来越复杂，对于费用的控制、效率的提高、非常复杂的医院财务系统、各地情况不一的医疗保险等，都需要专业人才进行管理。此外，13亿人对于医疗服务质量的不断追求和越来越高的期望，都需要医院管理进行统筹协调。

　　上海公立医院改革：剥离特需引争议，薪酬分配亮点多

　　目前，上海公立医院全新的薪酬分配制度正在制定中，上海医改办力推标化工作量的概念，使财政拨付从原有的“养人”转变为“养事”，公立医院院长年薪制和体制外招聘也可能在两年内逐步实行;与此同时，受益于上海自贸区对外商独资设立医疗机构的放开，上海市高端医疗领域的争夺战悄然拉开大幕……

　　来自德国的阿特蒙医院，将在18个月后在上海建成首家外商独资医院。受益于上海自贸区对外商独资设立医疗机构的放开，阿特蒙以及一些后来者将把目光瞄向上海及长三角广大的高端医疗市场，而这块市场目前仍被公立医院特需门诊所掌控。

　　数年之前，上海曾下决心剥离公立医院的特需门诊，使公共医疗资源回归公益性，这也成为上海医改一项重要内容。一个最主要的措施是，上海划出浦东和虹桥两块园区，专门用于发展高端医疗。其中，位于浦东的上海国际医学中心由市政府牵头，意图打造成为部分承接公立医院特需门诊的转移地。

　　然而，上海国际医学中心在今年2月开始试营业，并于5月底正式开业，公立医院的特需门诊却始终没有松动的迹象。上海卫生系统一位内部人士表示，在当时力主剥离公立医院特需门诊的时任上海市副市长沈晓明离开卫生系统后，这项改革实际上就停止了，“各方立场不一，配套机制不到位，单一的改革很难落实。”

　　高端医疗“拉锯战”

　　公立医院是否已到了剥离特需门诊的时候，上海卫生系统和学术界还存在较大争论，但基本一致的意见是，特需门诊属于高端医疗范畴，不应挤占基本医保资金和公共医疗资源。

　　2010年，上海国际医学中心开始建设，作为国家卫计委和上海市的“双料”重点项目，该中心的功能是探索医生多点执业，并计划承接10%的公立医院特需门诊，从功能定位上就决定了这是由上海市政府牵头组建的首家高端医疗机构，同时也是上海医改的一块“试验田”。

　　2013年底，上海国际医学中心基本建成，在上海市政府的推动下，与8家上海首屈一指的三甲医院达成多点执业合作协议，这些医院的约50名顶尖专家将定期到中心坐诊。及至今年5月底，中心公布专家挂号费为300元至1200元不等，这家拥有高星级酒店设施的高端医疗机构正式起航。

　　然而，这一协作很大程度上源自政府力量的推动。就在国际医学中心与8家医院签署协议的当天，早已离开卫生系统的上海市委常委、浦东新区区委书记沈晓明亲自到场“压阵”，进一步阐明国际医学中心推动上海医改的重要性。但多位参与协作签署仪式的三甲医院负责人则私下表示，这种协作并不会改变公立医院特需门诊的现状。

　　“我们一两个专家每星期过来坐一天诊，没有太大问题，相反，医生和院方的收入都会有所提高。”一位三甲医院外科主任表示，“关键是公立医院特需门诊的消费者主要还是使用基本医保的人群，和医学中心不是在同一个市场层面竞争，医学中心只是公立医院特需门诊的一个外延。”

　　中欧商学院蔡江南教授指出，关于剥离公立医院特需门诊的改革，事实上已经算是停止了，主要原因是在对公立医院的补偿机制不到位，以及其他的配套改革没有同步进行的情况下，公立医院没有任何积极性去推进此事。

　　不过，这并不意味着公立医院在高端医疗上的竞争优势将一枝独秀。

　　已经在上海自贸区内划定1万平方米的阿特蒙医院，预计两年内可建成投入使用。阿特蒙医院将下设七大医疗中心，计划打造成自贸区代表国际最高水平的医疗机构。

　　此外，在虹桥的国际医学中心园区内，也将于明年起陆续建成肿瘤、儿科、妇产科、整容及综合性的高端医院或专科诊所，其中多家具有国外先进医院的背景。

　　随着社会资本投资的高端医疗的加入，公立医院的技术优势将减弱，时机成熟时，公立医院仍应把特需门诊民营化。

　　公立医院改革的设想

　　然而，对公立医院本身而言，只要财政的补偿机制以及医院“去事业化”改革不到位，特需门诊仍然会处于争议不断又无法割舍的尴尬地位。

　　而与此同时，上海正在制定全新的公立医院分配制度。一方面，以实现医生的合理价值，另一方面，新的分配制度将促使政府拨付制度由原来的“养人”转变为“养事”。

　　公立医院分配制度将引入标化工作量的概念，综合医疗卫生服务过程中的人力、技术、时间、责任、风险等因素，将不同服务项目转化为标化工作量。

　　例如，以一个基本门诊诊疗人次作为一个标化工作量，一个住院床日作为四个标化工作量，即标化率为4，以此类推，参考不同人员技术劳务、难易程度等因素，确定其他工作量的标化率，不同级别的手术也可考量为不等的标化工作量，公共卫生项目也可折算为标化工作量。

　　此外，医疗服务投入还应与服务数量和绩效考核结果挂钩。其中，数量指标的选取主要体现公益性的核心指标，如门急诊量、住院床日、各类手术量等，并不是医院所有工作量；绩效考核则包括服务质量、服务效率、行为规范等，考核结果作为调节系数。

　　由此，财政对医院的投入公式变为：投入=标化工作总量*每工作量补贴标准*绩效考核分数。

　　改革的目标是转变政府卫生投入方式，建立以工作量和服务绩效为基础的投入机制，建立政府可持续的财政补偿机制，对医疗机构过量追求效率进行修正，遏制公立医疗机构逐利行为。

　　“简言之，就是政府拨付的原则从人头补贴转变为工作量补贴，从养人转变为养事，从政府补助转变为政府购买服务，实际上是一种内部市场行为。”

　　当然，附加投入量还与科研教学和政府指令性任务完成情况挂钩，社区卫生服务机构还包括公共卫生投入，投入方式也与服务数量和绩效考核挂钩。

　　在此基础上，医生的薪酬分配体系也将以标化工作量和绩效考核确定薪酬分配水平。许速介绍，将以本市职工平均工资水平的合理倍数确定医务人员薪酬分配水平，大致是社区医疗机构医务人员薪酬为社平工资的2.5倍，区级医院为社平工资的3倍，市级医院为社平工资的4倍。

　　与目前上海医务人员的收入相比，医务人员收入将有所增长。2012年，上海市公立医疗机构在岗职工年收入平均为13.95万元，其中，市级医院平均17.86万元，区县医院平均11.06万元，社区卫生服务机构平均9.41万元，而社会平均工资则为5.63万元。

　　分配制度最重要的意义在于，将给公立医院走向法人治理结构，开展全面预算管理起到铺陈作用。与之配套的另一个变化将是，两年内，上海可能将逐步实施院长年薪制以及社会招聘，而不再是完全的行政任命……