患者女,30岁,在家中验孕提示阳性,感到既惊讶又兴奋。
患者既往罹患中度抑郁,曾有多次抑郁发作,最近一次发生于2年前,当时存在不太活跃的自杀观念,但从未采取过自杀行为。近期病情平稳。
患者目前正在服用舍曲林,担心药物对胎儿有不良影响,坚持要求尽快停药。怎么办?
讨论
药物治疗
怀孕期间是否应继续SSRIs治疗仍是一个具有争议的两难选择:一方面,尽管SSRIs的妊娠安全性总体良好,但妊娠早期接受SSRIs治疗仍可轻微升高胎儿畸形的整体风险,尤其是心脏畸形;妊娠晚期接受SSRIs治疗可升高早产及新生儿并发症风险。另一方面,患者既往曾有多次抑郁发作,妊娠期停用抗抑郁药可能导致抑郁复发,若不加以治疗,也可引发一系列负性转归。
目前,妊娠期轻中度抑郁多推荐非药物治疗;对于复发及严重的抑郁症孕妇,仍推荐使用SSRIs治疗,经验证明其为最有效的治疗方法,但建议采用最小有效剂量。舍曲林是美国目前妊娠期间最常使用的SSRIs,使用比例已从2002-2006年间的16%升高至2007-2010年的35%。多数研究均认为,妊娠早期使用舍曲林不具有潜在的致畸风险。
另外,近期一项来自瑞典的大规模分析显示,孕早期使用抗抑郁药的风险比以往所认为的更低,并不升高后代罹患孤独症或注意缺陷多动障碍(ADHD)的风险。无论如何,若孕早期暴露于任何SSRIs,则应定期进行严格的产前检查,通过超声检查及胎儿超声心动图,早期检出并干预潜在的出生缺陷。
大部分SSRIs可通过乳汁分泌,但其剂量低于母体的10%。一项2016年发表于《新英格兰医学杂志》的综述中,作者指出针对新发产后抑郁患者,通常推荐使用舍曲林作为一线治疗,因为该药进入乳汁的量很小。另外,哺乳时使用氟西汀或西酞普兰对新生儿几无副作用,也可作为一线选择。
综合考虑,坚持使用舍曲林仍是利大于弊的选择。
综合治疗
由于精神药物妊娠安全性的不确定性,许多孕妇更愿意避免服用此类药物,而选择综合治疗方法,结合补充及替代疗法。通过回顾既往文献,将围产期抑郁症的综合疗法总结如下:
团体就诊是一种以患者为中心的团体治疗模式,由专业人士或病友带队,每8-10名产妇为一组,按照推荐日程表接受10次产前访视,每次90分钟至2小时,内容涉及妊娠的方方面面。
总而言之,证据较为充足的综合治疗手段包括锻炼、瑜伽、正念、按摩等。这些具有治疗潜力的方法既可缓解压力,又可培养技能,有助于强化养育、母婴连结及儿童发育。另外,可信证据表明,上述方法有助于改善整体妊娠结局。团体访问、补充ω-3脂肪酸也可考虑推荐使用。
对于围产期抑郁症患者这一特殊群体,利用补充和替代疗法可有效减少胎儿暴露于精神药物的几率。数据显示,在目前可用药物的基础上联用以上被推荐使用的综合疗法,均不存在禁忌症。
结语
对于一些围产期抑郁患者而言,坚持使用抗抑郁药仍是最明智的选择。另外,由于很多围产期抑郁症患者都在寻求综合疗法,医疗人员必须熟知各种疗法的安全性和有效性。
目前文献中主要推荐的综合疗法为锻炼、瑜伽及其他新兴疗法。
决定选择何种疗法是复杂的,必须基于每一个体的用药史、病史、耐受性等,并结合现有文献证据慎重考虑。
附:《中国抑郁障碍防治指南》(第二版)针对妊娠期抑郁障碍的介绍和建议:
妊娠期抑郁障碍多在孕期的前3个月与后3个月发生;妊娠期高达70%的女性出现抑郁症状,10-16%满足重性抑郁障碍的诊断标准。
通常来讲,症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可,如既往有过轻~中度发作,可给予认知行为治疗和人际心理治疗(1/A)。
重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁剂治疗,当前孕妇使用最多的抗抑郁剂是SSRI类,应尽可能单一药物并考虑患者既往治疗情况。
除帕罗西汀外,孕期使用SSRI类抗抑郁剂并未增加患儿心脏疾病和死亡风险,但可能增加早产和低体重风险;SNRI类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。此外,队列研究显示,孕晚期使用抗抑郁剂可能与产后出血有关。
对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险的患者可选用MECT治疗。
彼迈乐盐酸舍曲林片:主要用于抑郁症,亦可用于治疗强迫症。 荷氏B族维生素片:补充多种B族维生素。 顺气安神丸:调节“粘”热,镇静安神。用于“赫依”,“粘”热交争,山川间热,发烧,“赫依”引起的癫狂,昏迷,心神不安。
健客价: ¥618舒肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。
健客价: ¥56轻、中度抑郁和焦虑。 神经衰弱、心因性抑郁,抑郁性神经官能症,隐匿性抑郁,心身疾病伴焦虑和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
健客价: ¥60治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。治疗强迫性神经症。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。治疗社交恐怖症/社交焦虑症。
健客价: ¥98盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/
健客价: ¥561、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥82适用于各种类型抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症,及广泛性焦虑症。
健客价: ¥120适用于各种类型抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症,及广泛性焦虑症。(详见内包装说明书)。
健客价: ¥165轻、中度抑郁和焦虑。 神经衰弱、心因性抑郁,抑郁性神经官能症,隐匿性抑郁,心身疾病伴焦虑和情感淡漠,更年期抑郁,嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁。
健客价: ¥42主要用于治疗各种类型的抑郁症和伴有抑郁症状的焦虑症以及药物依赖者戒断后的情绪障碍。
健客价: ¥76适用于治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。治疗强迫性神经症。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。治疗社交恐怖症/社交焦虑症。其它详见说明书。
健客价: ¥52用于治疗各种抑郁症,本品的镇静作用较强,主要用于治疗焦虑性或激动性抑郁症。
健客价: ¥21用于治疗抑郁症。
健客价: ¥63本品适用于治疗各种类型抑郁症(包括伴有焦虑的抑郁症)及广泛性焦虑症。
健客价: ¥95治疗各种类型的抑郁症。包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力, 睡眠障碍,对日常活动缺乏兴趣和愉悦感,食欲减退。治疗疗效满意后,继续服用本品可防止抑郁症的复发。
健客价: ¥152治疗各种类型的抑郁,包括伴有焦虑的抑郁症反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力,睡眠障碍,对日常活动缺乏兴趣和愉悦感,食欲减退。治疗强迫性神经症。常见的强迫症:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象,从而导致重复的行为或心理活动。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸,出汗,气短,胸痛,恶心,麻刺感和濒死感。治疗社交恐怖症社交焦虑症常见的社交焦虑的症状:心悸,出汗,气短
健客价: ¥781.抑郁症:百优解片用于治疗抑郁症状,伴有或不伴有焦虑症状。 2.强迫症:百优解片用于治疗伴有或不伴有抑郁的强迫观念及强迫行为。 3.神经性贪食症:百优解片用于缓解伴有或不伴有抑郁的贪食和导泻行为。
健客价: ¥260用于抑郁症的治疗,对于伴有或不伴焦虑症的患者均有效。
健客价: ¥62慢性脑血管病及脑外伤等所引起的脑功能损害。能改善主观症状、语言、焦虑、抑郁、记忆减退、智能下降等精神行为障碍。
健客价: ¥44各种类型抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及广泛性焦虑症。
健客价: ¥58舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥48舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥37舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥20舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥92