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孕妇想停抗抑郁药,怎么办?

2017-05-31 来源:医脉通精神科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:目前,妊娠期轻中度抑郁多推荐非药物治疗;对于复发及严重的抑郁症孕妇,仍推荐使用SSRIs治疗,经验证明其为最有效的治疗方法,但建议采用最小有效剂量。

  患者女,30岁,在家中验孕提示阳性,感到既惊讶又兴奋。

  患者既往罹患中度抑郁,曾有多次抑郁发作,最近一次发生于2年前,当时存在不太活跃的自杀观念,但从未采取过自杀行为。近期病情平稳。

  患者目前正在服用舍曲林,担心药物对胎儿有不良影响,坚持要求尽快停药。怎么办?

  讨论

  药物治疗

  怀孕期间是否应继续SSRIs治疗仍是一个具有争议的两难选择:一方面,尽管SSRIs的妊娠安全性总体良好,但妊娠早期接受SSRIs治疗仍可轻微升高胎儿畸形的整体风险,尤其是心脏畸形;妊娠晚期接受SSRIs治疗可升高早产及新生儿并发症风险。另一方面,患者既往曾有多次抑郁发作,妊娠期停用抗抑郁药可能导致抑郁复发,若不加以治疗,也可引发一系列负性转归。

  目前,妊娠期轻中度抑郁多推荐非药物治疗;对于复发及严重的抑郁症孕妇,仍推荐使用SSRIs治疗,经验证明其为最有效的治疗方法,但建议采用最小有效剂量。舍曲林是美国目前妊娠期间最常使用的SSRIs,使用比例已从2002-2006年间的16%升高至2007-2010年的35%。多数研究均认为,妊娠早期使用舍曲林不具有潜在的致畸风险。

  另外,近期一项来自瑞典的大规模分析显示,孕早期使用抗抑郁药的风险比以往所认为的更低,并不升高后代罹患孤独症或注意缺陷多动障碍(ADHD)的风险。无论如何,若孕早期暴露于任何SSRIs,则应定期进行严格的产前检查,通过超声检查及胎儿超声心动图,早期检出并干预潜在的出生缺陷。

  大部分SSRIs可通过乳汁分泌,但其剂量低于母体的10%。一项2016年发表于《新英格兰医学杂志》的综述中,作者指出针对新发产后抑郁患者,通常推荐使用舍曲林作为一线治疗,因为该药进入乳汁的量很小。另外,哺乳时使用氟西汀或西酞普兰对新生儿几无副作用,也可作为一线选择。

  综合考虑,坚持使用舍曲林仍是利大于弊的选择。

  综合治疗

  由于精神药物妊娠安全性的不确定性,许多孕妇更愿意避免服用此类药物,而选择综合治疗方法,结合补充及替代疗法。通过回顾既往文献,将围产期抑郁症的综合疗法总结如下:

  团体就诊是一种以患者为中心的团体治疗模式,由专业人士或病友带队,每8-10名产妇为一组,按照推荐日程表接受10次产前访视,每次90分钟至2小时,内容涉及妊娠的方方面面。

  总而言之,证据较为充足的综合治疗手段包括锻炼、瑜伽、正念、按摩等。这些具有治疗潜力的方法既可缓解压力,又可培养技能,有助于强化养育、母婴连结及儿童发育。另外,可信证据表明,上述方法有助于改善整体妊娠结局。团体访问、补充ω-3脂肪酸也可考虑推荐使用。

  对于围产期抑郁症患者这一特殊群体,利用补充和替代疗法可有效减少胎儿暴露于精神药物的几率。数据显示,在目前可用药物的基础上联用以上被推荐使用的综合疗法,均不存在禁忌症。

  结语

  对于一些围产期抑郁患者而言,坚持使用抗抑郁药仍是最明智的选择。另外,由于很多围产期抑郁症患者都在寻求综合疗法,医疗人员必须熟知各种疗法的安全性和有效性。

  目前文献中主要推荐的综合疗法为锻炼、瑜伽及其他新兴疗法。

  决定选择何种疗法是复杂的,必须基于每一个体的用药史、病史、耐受性等,并结合现有文献证据慎重考虑。

  附:《中国抑郁障碍防治指南》(第二版)针对妊娠期抑郁障碍的介绍和建议:

  妊娠期抑郁障碍多在孕期的前3个月与后3个月发生;妊娠期高达70%的女性出现抑郁症状,10-16%满足重性抑郁障碍的诊断标准。

  通常来讲,症状较轻的患者给予健康教育、支持性心理治疗即可,如既往有过轻~中度发作,可给予认知行为治疗和人际心理治疗(1/A)。

  重度或有严重自杀倾向的患者可以考虑抗抑郁剂治疗,当前孕妇使用最多的抗抑郁剂是SSRI类,应尽可能单一药物并考虑患者既往治疗情况。

  除帕罗西汀外,孕期使用SSRI类抗抑郁剂并未增加患儿心脏疾病和死亡风险,但可能增加早产和低体重风险;SNRI类药物和米氮平可能与发生自然流产有关。此外,队列研究显示,孕晚期使用抗抑郁剂可能与产后出血有关。

  对于药物治疗无效或不适合的重度、伴精神病性及高自杀风险的患者可选用MECT治疗。

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