【学术】都说经方好，还得会用才行！学习毛德西的经方应用思路

　　都说经方好，还得会用才行！学习毛德西的经方应用思路

　　整体观念是根本

　　任应秋先生说：“一个名医的临床，关键在于思路。”治疗疾病是用辨证的思路？还是用辨病的思路？这是用好经方的关键。《素问》提出“治病求本”，辨证的精神就是求本。什么是“本”？“证”就是“本”，代表病的本质。用经方必须用辨证的思路，即整体观的思路。把人与大自然界联系起来的思路，把一个病作为人体机能失调来对待，这就是中医的思路。例如冠心病，字面上看是由冠状动脉粥样硬化引起的，其着眼点在冠状动脉的硬化，病位在冠状动脉，病性是硬化。而中医称之为胸痹，用张仲景的话说，就是：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”其病位在胸，病性是痹，病机是太过与不及。中医认为，胸中不但有心脏，还有肺脏，心主血脉，肺主宗气，还有“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下”等。可见胸痹不是单纯心脏病变，还有肺脏病变；不单纯是血脉之病，还有宗气之病，还涉及胃腑等。引起胸痹的原因也不单是太过，还有不及，即气阴两虚。再说太过，不仅仅限于血瘀，还有气滞、痰阻、寒凝、食滞等诸多因素，这就涉及肝、脾（胃）、肾等脏器。用这样的思路去考虑冠心病，冠心病就是整体疾病在心脏的局部反应。张仲景治疗胸痹，并不单纯活血化瘀，还采用宽胸、化痰、通痹、理气、扶阳等诸多方法。诸如宽胸宣痹的瓜蒌薤白剂，扶阳散寒的乌头赤石脂丸，心胃同治的橘枳姜汤，心肺同治的茯苓杏仁甘草汤，温阳利水的真武汤，益阴扶阳的炙甘草汤等。

　　用辨病的思路就是头痛医头，脚痛医脚，就会陷入只知活血化瘀而不知扶正祛邪的困境。笔者在诊治冠心病时，首先想到的是《金匮要略》胸痹心痛短气病篇以及《伤寒论》的有关篇章，还有当代医家治疗冠心病的经验，以及自己的经验教训，此乃“勤求古训，博采众方，并凭脉辨证”的整体思路。

　　方证对应是关键

　　《伤寒论》中的证候非常明确。有以六经命名的，如太阳证、阳明证；有以病位与病性命名的，如外证、表证、阳证、热证等；有以方证命名的，如桂枝证、柴胡证等；而后人命名的则有太阳表虚证、太阳表实证，阳明经证、阳明腑实证，少阳经证、少阳腑证等。

　　著名中医学家岳美中说：“《伤寒论》言证候不言病理，证候是客观存在的，至今已一千五百多年，证候不变；出方剂不言药性，由实践而来，有是证，用是药。”“有是证，用是药”，就是方证对应。临床上所碰到的是活生生的病人，人与人的区别是个体化。证候既有共性，又有个性。医者必须掌握证候的共性，然后结合个性进行遣方用药。而每个方证都有其特点，如桂枝汤证“恶风脉缓”，麻黄汤证“恶寒无汗”，白虎汤证“高热汗出”，大承气汤证“痞满燥实坚”，小青龙汤证“咳喘痰液稀薄”，大青龙汤证“高热恶寒无汗”，五苓散证“小便不利”，柴胡桂枝汤证“发热恶寒肢节烦痛”，炙甘草汤证“脉结代心动悸”，真武汤证“恶风寒而身瞤动”，厚朴麻黄汤证“咳喘心悸”（夹杂干湿啰音，赵锡武先生经验），理中汤证“脐腹痛而下利”，半夏泻心汤证“胃脘痞满腻苔”，黄连汤证“热呕寒痛”，柴胡加龙骨牡蛎汤证“胸满烦惊”，栀子厚朴汤证“心烦腹满卧起不安”，乌梅丸证“腹痛烦躁止而安宁”等。只有掌握经方证候的特点，才能在临床上进行对应治疗。正如朱肱所说：“仲景伤寒方一百一十三首，病（注：这里指证）与方相应，乃用正方，稍有差别，即随证加减。”（《类证活人书》）如果脑海里没有这个“方证谱”，就谈不上对经方的正确使用。

　　方证学应当是《伤寒论》的精髓，它不是简单的“方剂”与“证候”的对照，而是“方剂”与“证候”有机的内在联系。这种表现本质的症状需要从《伤寒论》中揣摩，更需要从不间断地把脉看病中体验和总结。方证学不是一个方对应一个症状，而是对应一个证候，这一点要搞清楚。如果把一个证候拆开来对待，那只能是一个可以出现在任何证候里的症状，单独的一个症状是不可能反应疾病本质的，因此也就不能为遣方用药确立依据。

　　相反相成是精髓

　　《伤寒论》的配伍大致分为三大类：一是相辅相成配伍，二是相反相成配伍，三是相反相成与相反相成配伍的结合，重点是前两者。相辅相成即协同作用，如桂枝配麻黄，石膏配知母，大黄配芒硝，柴胡配黄芩，附子配干姜等。相反相成是取其拮抗作用，不易掌握，但它是经方的精髓，如寒热互济的大黄配附子，黄连配干姜，麻黄配石膏；散收平调的桂枝配白芍，柴胡配白芍；升降有序的栀子配豆豉，代赭石配人参；补泻兼施的甘遂配大枣，厚朴配人参，当归、白芍配通草、细辛，葶苈子配大枣等。

　　相反相成配伍多用于复杂证候，如寒热夹杂，热寓湿中，升降失序，阴阳俱虚，或大实有羸状，或至虚有盛候。后世医家对此非常重视，并有所发展，如寒热相济的左金丸，收散结合的五味子汤，攻补兼施的黄龙汤，阴阳互济的二仙汤等。张仲景将这些药性及作用相反的药物配伍在一起，是借其长而避其短，是一种激化作用。老子《道德经》中有一句名言：“反者道之动。”此正彼负，此阴彼阳，阴性药物在阳性药物作用下，变得活跃而有生机；阳性药物在阴性药物作用下，变得柔和而绵长。明代医家张景岳对此体验颇深，提出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”已是正确立法拟方的重要思路。

　　相反相成配伍主要取决于证候性质。证候性质的相互对立，决定了药物组合的相反相成，如果不明了证候性质，不假思索地拿来两味不同性质的药物，岂不是无的放矢！张仲景为什么用麻黄配石膏治疗“热喘无汗”证，而不用麻黄配大黄？这是因为“热喘无汗”在经不在腑，大黄虽能清热但不能解肌透表。为什么用附子配大黄治疗寒疝，而不用麻黄配大黄？这是因为病在下不在上，在里不在表。又如桂枝汤是一张散收并用的方子，散性的桂枝与收性的白芍是解决营卫不和的主要药对。生姜虽能发散，但远不及桂枝的宣卫通阳之力，故不能将生姜与白芍看成是相反相成配伍。

　　相反相成配伍通常是指在一张方子内起主要作用的药物，即解决主要矛盾的药物，也即前人所说的君药和臣药。把疾病中的各种证候搞明白了，将药物性能搞明白了，加上自己的细心琢磨，反复总结，自然会掌握经方的配伍。

　　经方创新在于实践

　　传统的经方是否可以创新、发挥？当然可以。近代伤寒学大家曹颖甫说：“足见治危急之症，原有经方所不备，而借力于后贤之发明者，故治病贵具通识也。”六味地黄丸是对金匮肾气丸的发挥；复脉汤是对炙甘草汤的发挥；达原饮是对小柴胡汤的发挥；清暑益气汤是对半夏泻心汤和小柴胡汤的综合发挥；黄龙汤以及宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤等，是对承气汤的发挥；温胆汤是从小半夏加茯苓汤加味而来；叶天士的椒梅汤、连梅汤是乌梅汤的变方。

　　要熟练应用经方，并有所发挥，就必须大量阅读前人的著作。个人体会，临床医生要更多地阅读近现代医家的著作。“与君一席话，胜读十年书”“熟读王叔和，更要临证多”，前一句是捷径，后一句是实践。我经常读的书有《岳美中医学文集》（其中《岳美中医案集》尤为重要）及《蒲辅周医疗经验》《赵锡武医疗经验》。这三位前辈对经方的理解与应用至精至微，“精”是理说得很透、很明白，“微”是用得很巧、很灵活。例如岳美中对炙甘草汤的解读，赵锡武对真武汤的解读，蒲辅周对六气致病的解读等。还有曹颖甫的《经方实验录》、赵守真的《治验回忆录》，都是活用经方的典范。曹颖甫将经方比拟为奇花异草，他说“欲尽奇花异草，请读《伤寒》《金匮》。”《治验回忆录》案例中用经方的案例很多，语言简练，词达文显，可谓学习经方的引路者。近年来出版的《名师经方讲录》，里边有许多名家应用经方的思路与经验，贴切临床，实用性强，是一部融合集体智慧的好书。

　　当然，经方的发挥不是简单地照搬照抄。因为证候的复杂性决定了应用经方的不易性。疑难病的证候多是复合证候，二合一、三合一的证候比比皆是。这种复合证候在心脑血管病、肿瘤病、肝脏病、肾脏病、神经系统疾病等中比较多见。而经方的应用也可以二合一、三合一。如治疗痰瘀互结腹腔包块，用苓桂术甘汤合当归芍药散；治疗肺心病心衰，用小陷胸汤合葶苈大枣泻肺汤；治疗肿瘤放疗化疗后，用桂枝汤合黄芪桂枝五物汤合小柴胡汤等。

　　“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。清代柯韵伯在《伤寒论注》自序中说：“夫仲景之道，至平至易，仲景之门，人人可入。”学习、应用经方，有了正确的思路，就能抓住疾病的本质，经过反复临证与体验，“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源”，这样用起经方，就会收到事半功倍之效。