低钾血症？焦虑症？元凶究竟是谁？

　　病史简介

　　病例1

　　基本信息：患者，女，20岁。

　　主诉：四肢麻木、无力、晕厥反复发作3年。

　　现病史及治疗过程：患者3年前军训过程中突发四肢麻木、无力、晕厥，送至急诊，各项检查未见明显异常，仅血钾稍低，遂拟「低钾血症」入院，予以补液、补钾等处理，症状可缓解。此后患者该症状多次于考试、劳累等各种情况下发作，每次急诊均按「低钾血症」对症处理，症状好转，但仍时有发作。此次发作患者就诊呼吸科门诊，接诊医生发现其呼吸深快，予以面罩嘱重复呼吸，10余分钟后症状自行缓解。遂行Nijmegen问卷调查，16项症状总分达24分，过度通气激发试验复制出主要发作症状，完善检查排除其他器质性疾病，确诊为「高通气综合征」。予以认知行为治疗及腹式呼吸训练3个月，Nijmegen问卷评分降低到13分，症状未再复发。

　　病例2

　　基本信息：患者，女，34岁。

　　主诉：长期失眠，伴阵发性呼吸困难、气短、头晕、心悸反复发作4年。

　　现病史：曾在神经内科门诊行各项常规检查未发现异常，诊断为「焦虑症」，予以氟西汀、地西泮等治疗，症状缓解不明显，仍时有发作。就诊我院呼吸科，考虑「高通气综合征」，行Nijmegen问卷调查，16项症状总分达30分，过度通气激发试验复制出发作时主要症状，确诊「高通气综合征」。予以心理疏导、认知行为治疗及腹式呼吸训练3个月，Nijmegen问卷评分降低到14分，症状明显好转。

　　高通气综合征（hyperventilationsyndrome，HVS）是呼吸科的常见急诊之一，是患者呼吸控制系统暂时的自主调节功能失调，焦虑和应急等因素诱发超过其生理代谢需要的过度通气而引起的一组症候群[2]。

　　HVS的临床症状累及多器官系统，主要表现有心悸、气促、呼吸加深加快、口唇四肢麻木、手足抽搐、胸闷或胸痛、头晕、精神紧张或焦虑、恐惧，严重者可有晕厥、意识模糊等症状。这些所谓的心身症状不伴有相应的器质性病变；症状的发生与自主呼吸调节丧失稳定性有关。

　　HVS中出现的各种症状及体征，均可以用低碳酸血症和呼吸性碱中毒来解释。

　　呼吸性碱中毒：疾病发作时呼吸加深加快，体内CO2排出过多，血CO2下降，pH值升高导致呼吸性碱中毒，使血液中的离子钙转化为结合钙，致使神经肌肉兴奋性增高，出现手足搐搦；呼吸性碱中毒时，可因细胞内外离子交换和肾排钾增加而发生低钾血症；此外，碱血症可引起冠状动脉痉挛，导致冠状动脉供血不足．心肌缺氧，心电图出现ST-T改变，甚至出现心肌损伤，还可出现血红蛋白氧解离曲线左移，血红蛋白氧的亲合力大大增加，氧合血红蛋白在组织中难于解离释放而造成机体组织缺氧，则会加重心肌缺氧。

　　低碳酸血症：最直接、最严重的危害就是收缩脑血管，脑血流减少，可出现脑供血不足表现，如眼前发黑，短暂的意识障碍甚至晕厥发生。

　　HVS的临床诊断标准：

　　1、有典型的症状，Nijmegen症状学问卷总积分达到或超过23分以上。

　　2、过度通气激发试验阳性。

　　3、在发病前有精神创伤史或过度劳累、精神紧张、或应激等心理性诱因。

　　如果符合以上3个条件，诊断为典型HVS；如果符合第三条，仅部分地满足前2条，诊断为可疑HVS；如果3个条件均不符合，可除外HVS。

　　临床根据这些标准做出相应诊断应该不难，主要应注意与器质性疾病引起的过度通气状态鉴别，两者无论从病因学、发病机制、还是从临床表现和治疗的角度考虑，都具有不同的含义。

　　系统分类

　　疾病举例

　　呼吸系统疾病

　　低氧血症、肺炎支气管哮喘、肺栓塞、上气道阻塞等

　　心血管系统疾病

　　冠心病、心绞痛、心力衰竭等

　　神经系统疾病

　　神经肌肉疾病、癫痫等

　　内分泌系统疾病

　　甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤等

　　其他疾病

　　贫血、疼痛、发热、代谢性酸中毒等

　　以上器质性疾病都可伴随过度通气和PaCO2的降低，但这些并不属于高通气综合征的范畴。

　　治疗

　　心理干预

　　支持性心理治疗

　　心理暗示，告诉患者及家属并无器质性疾病，主要系精神紧张、劳累等心因性因素所致，解除患者精神负担、舒缓情绪、释放压力、消除恐惧心理。

　　行为治疗

　　放松训练、发泄疗法、肌电反馈疗法、行为认知疗法等[3]，以恢复延髓、脑桥低位呼吸中枢对人体的自主调节，终止过度通气，纠正呼吸性碱中毒。

　　教患者学习正确的呼吸方法，减慢呼吸频率，减少或消除过度通气的倾向性。即闭唇鼻腔呼吸、腹式呼吸、缓慢呼吸等。

　　药物

　　焦虑、抑郁明显者

　　予镇静、催眠类药物抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松驰作用，减少或消除高级呼吸中枢对呼吸节律、频率及幅度的影响。

　　对症支持

　　少量输液、吸氧，适量的补充钾盐、诱导睡眠等。

　　病例体会

　　据统计，本病好发于女性，25岁以下发病者女性占绝大多数，这可能与部分女性的性格有关，如狭隘、偏激、多疑、神经过敏、易失眠和焦虑，另外女性性激素可能也起到一定作用。

　　高通气综合征的症状多样，非特异性，可涉及神经、呼吸、消化、心内科等多科，极易导致误诊和漏诊，以胸闷、心前区疼痛或阵发性胸痛等为主诉的患者常反复在各医院的心内科诊治，以失眠、焦虑为主诉者则多就诊于神经内科。

　　由于发作时患者较少就诊于呼吸科，而其他科室医生对本征缺乏诊断经验，常易误诊，导致患者症状迁延不愈或加重。虽然本征目前病因尚不清楚，但相应治疗有良好效果，故临床医师需提高认识，积极应对。