盐酸胺碘酮这把“双刃剑”，使用须谨慎

　　病史简介

　　患者，女，56岁。15年前无诱因出现胸闷、心悸、气短，无心前区疼痛，未予系统诊治。此后上述症状反复发作，逐渐在日常活动时也可出现胸闷、心悸，未出现夜间阵发性呼吸困难。1个月前无明显诱因再次出现上述症状，程度加重，偶有心前区疼痛，闷痛，持续3～5min缓解，自述心率不稳定，时快时慢，拟“心律失常”入院。

　　既往史：阵发性房颤1年余，未规律服药。否认高血压，糖尿病等其他病史。

　　查体：P110次/min，R20次/min，BP150/90mmHg。颈静脉无充盈，双肺呼吸音略粗，未闻及明显干、湿罗音。心脏相对浊音界向左扩大，心率150次/min，节律绝对不规整，心音稍弱，第一心音强弱不等，A2＜P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音，无心包摩擦音。无双下肢水肿。

　　动态心电图：短阵房性心动过速、阵发性心房颤动、心肌缺血。

　　心脏彩超：左房、右室增大、三尖瓣轻度返流、左室舒张功能减退。

　　实验室检查：甘油三酯2.43mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.48mmol/L。

　　临床诊断：（1）缺血性心脏病、心律失常-阵发性心房颤动、多发房性期前收缩、短阵房性心动过速、阵发性心房扑动、不稳定心绞痛、心功能Ⅰ级；（2）高脂血症。

　　治疗经过：患者入院时快速房颤发作，在心电监护下给予盐酸胺碘酮注射液150mg，当泵入2分钟后，突发强烈不适，胸闷、气促、濒死感、大汗淋漓。立即停止静脉泵入。

　　查体：呼吸26次/min，血压80/50mmHg，口唇发紫。心电监护仍示房颤，心室率160次/min。迅速给予高流量吸氧，约10min症状逐渐缓解。改为口服β受体阻滞剂对症治疗。

　　病例分析：

　　患者在静脉使用胺碘酮前血压150/90mmHg，使用胺碘酮后很快发生血压下降，并伴有一过性休克样症状。给予停用及常规治疗后，症状得以缓解，不良反应出现时间与给药时间有明确相关关系，因此，可以认为此不良反应与盐酸胺碘酮注射液使用有关，考虑患者泵入胺碘酮引起休克的可能原因主要有：

　　（1）由胺碘酮所致的低血压反应

　　盐酸胺碘酮有降血压效应，可引起基础疾病较多的老年患者血流动力学和心脏射血分数发生改变，造成或加重肾脏、心肌组织局部供血障碍，导致缺血缺氧性损伤[2]。患者自诉因胃肠功能不好，近1月来进食少，体重明显减轻，且近日持续多汗，不能排除在低血容量基础上发生低血压，临床表现类似过敏性休克。

　　（2）在原发病基础上所致的心源性休克

　　患者入院时自觉心率不稳定，时快时慢，自摸脉搏心率最慢有40次/min，不排除心律失常-快慢综合征的表现。慢-快综合征常见于老年患者在持续缓慢心律的基础上，较易出现短暂的快速心律失常(室上速、房扑、房颤)。且患者常有心前区不适症状，不排除缺血性心脏病所致窦房结病变，窦房结病变引起显著的窦性心动过缓[3]。患者已经存在上述血流动力学障碍，胺碘酮的静脉使用加重了血流动力学的不稳定，诱发休克的发生。因此不能排除基础疾病及使用胺碘酮双重因素有关。

　　（3）胺碘酮的过敏反应

　　胺碘酮引起的过敏反应较少见，一旦引发休克则病情发展迅速，过敏反应可能与胺碘酮中的碘有关[4]。本患者既往并未使用过胺碘酮，也未做过碘过敏试验，虽然无法确定有无碘过敏，但体征于用药过程中突然出现，不能排除胺碘酮引起的速发型变态反应。但未经过抗过敏治疗，停药后自行迅速恢复。

　　胺碘酮是目前临床应用最广泛的抗心律失常药物之一，主要用于室性和室上性心动过速和早搏、阵发性心房扑动和颤动、预激综合症等心律失常的治疗。

　　因其特性对血管组织刺激性较大，易引起静脉炎、心动过缓、血压下降、急性肝损伤、肺间质纤维化等不良反应。曾有报道1例静脉使用胺碘酮300mg出现严重的过敏反应，患者喉头水肿，心脏停搏，推注肾上腺素、氢化可的松并吸氧后好转；亦曾有非常罕见的急性呼吸窘迫综合征和热潮红的报道[5]，故应用胺碘酮时应提高警惕，加强用药监护，预防不良反应的发生。在诊疗过程中应仔细询问患者既往史及过敏史，有不良反应史者应禁用；在用药时，需密切关注患者全身情况，尤其是开始用药的前30min内，一旦出现低血压、呼吸不畅等不良反应，应立即停药，并及时抢救。