中国心脏重症镇静镇痛专家共识

　　前几日，小编发布了“中国心脏重症镇静镇痛专家共识（上）”，今天继续介绍一下心脏重症镇静镇痛方法与药物选择。

　　心脏重症镇静镇痛方法与药物选择

　　镇静药物选择

　　心脏重症患者适合的理想镇静药应具备以下特点：起效快、剂量-效应可预测、半衰期短无蓄积、对呼吸循环系统抑制最小、代谢方式不依赖肝肾功能、抗焦虑与遗忘作用同样可预测、停药后能迅速恢复、价格低廉等。理想的药物不存在，镇静药物种类多且通常联合应用，目前无明确证据说明推荐哪种药物，因此在药物选择上要根据患者个体化情况与临床表现进行治疗。心脏重症最常用的镇静药物为苯二氮？类、丙泊酚和右美托咪啶。

　　1．苯二氮？类药物：

　　可产生剂量相关的镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用，并有特异性受体拮抗剂氟马西尼，为其应用提供安全保障。临床常用安定、咪唑安定。

　　(1)安定：单次给药起效快、苏醒快，可用于治疗急性躁动患者，半衰期长，反复用药可蓄积，故不适于持续镇静，常用剂量为0.02～0.10mg/kg。

　　(2)咪唑安定：作用机制为与GABA受体旁BZ受体结合，二者偶合于共同的氯离子通道，增强氯电流，细胞膜电位超极化。与α1亚基结合产生镇静、顺行性遗忘及抗惊厥(大脑皮质)，与α2亚基产生抗焦虑(边缘系统)、肌肉松弛(脊髓)作用。常用剂量负荷量1～5mg，维持剂量1～5mg/h。

　　药代学：半衰期3～11h，长期注射后可发生代谢性蓄积，经肝、肾代谢。

　　对于心血管系统的主要影响包括：①血压：略下降，全身阻力轻度降低(体循环、肺循环)。②心率：轻度增快。③心脏指数轻度下降，左室充盈压轻度下降，心肌收缩力无影响，对循环的影响主要源于外周血管扩张，回心血量的减少，但时间短暂，低血容量患者更严重。咪唑安定是最常用的苯二氮类镇静药。

　　2．丙泊酚：

　　丙泊酚作用机制为多种，最主要与GABA受体β亚基结合，增强氯电流而产生催眠；激活海马GABA受体，抑制释放乙酰胆碱产生镇静；同时激活中枢抑制性氨基酸受体系统、α2肾上腺素能受体、NMDA受体等。

　　药代学：半衰期注射后30～60min，起效迅速，镇静深度呈剂量依赖，易于控制，其半衰期短，作用时间短，停药后迅速清醒，不易产生谵妄，主要经肝脏代谢。静脉注射时可出现暂时的剂量相关的循环和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故临床多采用持续缓慢静脉输注，即丙泊酚靶控输注，负荷剂量1～3mg/kg，维持剂量0.3～4.0mg·kg－1·h－1。

　　对于心血管系统的主要影响包括：(1)血压下降：心排血量、心脏指数、每搏指数、全身血管阻力减少、前后负荷均降低，收缩压一般下降20%～30%，阻力减低；(2)血管扩张：机制为交感神经抑制、平滑肌细胞内钙移动影响；(3)心脏抑制：抑制交感神经，压力感受器反射减弱；(4)心率：可增加、减慢或不变。

　　心脏重症患者镇静治疗给药时，应用负荷量时宜减小剂量，以免导致血流动力学的波动。如使用过程中心率减慢，可采用儿茶酚胺类药物或起搏心律。目标镇静治疗可以减轻心脏重症患者的应激反应，减少并发症的发生。

　　推荐意见11(Ⅱa，B级)：心脏重症患者镇静治疗给药时，应用负荷量时宜减小剂量，以免导致血流动力学的波动。苯二氮类推荐作为常用的产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用药物，血流动力学稳定心脏重症患者推荐应用丙泊酚。

　　镇痛药物的应用

　　心脏重症患者进行充分镇痛可避免或减轻焦虑躁动，与镇静药物联合应用可增加疗效，减少用量及不良反应。心脏重症患者采取在镇痛基础上的镇静策略，可以优先处理疼痛，镇痛后再加用合适的镇静药物的原则，两者并行，同时停药时，先停镇静药，镇痛维持一段时间后逐步停药，确保患者的舒适性。

　　1．吗啡、芬太尼：

　　μ受体激动剂，使得神经兴奋性降低，镇痛作用源于直接抑制脊髓背角刺激上传为主。常用剂量：吗啡1～5mg/h，负荷量2～5mg，芬太尼20～100μg/h，负荷量50～100μg。

　　药代学：吗啡半衰期3～7h，水溶性，较少蓄积，肝代谢，肾清除。芬太尼半衰期1.5～6.0h，脂溶性，长期蓄积，肝代谢。

　　对于心血管系统的主要影响包括：(1)神经机制：降低交感张力，增强副交感，降低血压；(2)心脏机制：心脏有阿片δ1受体，降低Ca2＋瞬间内流改变，外周后负荷减少。(3)组胺释放：激活交感-肾上腺素系统，激活肥大细胞，血浆组胺释放，终末小动脉释放，血压下降，仅仅吗啡有此作用。(4)血管机制：激活μ3受体，产生NO，血管扩张，血压下降，芬太尼较吗啡影响小。

　　2．瑞芬太尼：

　　新型μ型阿片受体激动剂，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼组可显著缩短机械通气时间、启动撤机过程至成功拔管的时间，并有缩短住ICU时间的趋势，长时间应用也未发生药物蓄积。如在体外循环下冠状动脉搭桥术开胸前额外使用高剂量瑞芬太尼可以改善心肌损害，在ICU心外术后患者胸水排除的短期镇痛中有更加广泛的应用。瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间，且止痛效果优于芬太尼，瑞芬太尼可降低肌钙蛋白水平。

　　3．舒芬太尼：

　　舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性强，是芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片类药物，为纯μ受体激动药，其镇痛效能为芬太尼的5～10倍，同时呼吸抑制等不良反应远小于芬太尼。舒芬太尼能够提供较芬太尼、吗啡更优质的短期镇痛作用，心脏术后镇痛和肺活量恢复更快，应用于心脏手术后具有优点，清醒患者同样适用。

　　4．布托啡诺：

　　κ阿片受体激动剂，μ受体激动-拮抗剂。布托啡诺主要通过激动κ阿片受体产生镇痛作用，同时可以减轻μ受体激动剂所致的呼吸抑制、胃肠道抑制、免疫抑制、瘙痒和成瘾等不良反应。布托啡诺能够减少心肌梗死面积，通过作用于κ阿片受体以及ATP敏感性钾离子通道，能够减少心肌丙二醛(MDA)的生成，起到一定的心肌保护作用。布托啡诺可用于心脏ICU术后镇痛，采用患者静脉自控镇痛、静脉或肌肉注射镇痛方式。重度疼痛可与非甾体抗炎镇痛药联合，或与强阿片类药物如吗啡、芬太尼等联合，有利于降低强阿片类药物的不良反应。

　　推荐意见12(Ⅱa，B)：心脏重症患者镇痛推荐使用吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼与布托啡诺，瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间，布托啡诺可减少强阿片类药物的不良反应，同时对心肌具有一定的保护作用。

　　α2受体激动剂

　　α2受体激动剂右美托咪啶可发挥剂量依赖性镇静和抗焦虑(脑和蓝斑核)、镇痛(脊髓和脊髓上部位)、减少血浆儿茶酚胺浓度、中枢性降压和减慢心率作用。常用剂量为0.2～1.5μg·kg－1·h－1，半衰期2h，长期注射后无代谢性蓄积，经肝代谢。

　　对于心血管系统的主要影响包括：(1)减慢心率：α2A周围神经末梢突触前膜，抑制去甲肾上腺素释放(主要机制)；(2)降低全身血管阻力，间接减低心肌收缩力、心排血量、血压，全身交感张力代偿性降低；(3)初期血压升高：一过性α2B作用导致的外周血管收缩；(4)冠状动脉：直接收缩作用，交感神经张力的降低抵消了其血管收缩作用，心率减慢也减少其氧耗。

　　右美托咪啶与苯二氮类相比，可减少机械通气时间，但与丙泊酚类似。该药无呼吸抑制，可以为心脏重症患者提供很好的镇静、镇痛效果。右美托咪啶是目前唯一兼镇静与镇痛药物，可减少其他镇静药物以及阿片类用量，心脏术后镇静有效、安全，产生可唤醒的/合作的镇静状态，并可预防与控制谵妄，效果理想。荟萃分析指出右美托咪啶可降低心脏手术后1年期死亡率。

　　推荐意见13(Ⅱa，B)：心脏重症患者镇静镇痛选择上推荐使用右美托咪啶，降低交感张力，发挥有益的适当降压与减慢心率作用，产生可唤醒的/合作的镇静状态，无呼吸抑制。心脏重症谵妄患者推荐使用。

　　关注药物对心血管系统的影响

　　心脏重症患者镇静镇痛实施过程中，应密切进行循环功能监测，包括心率、心律、血压以及及时进行容量状态评估，定时评估镇静深度，同时深入了解各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响，见表3，避免过深或过浅，必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。

　　推荐意见14(Ⅱb，B)：心脏重症患者镇静镇痛实施过程中，应密切进行循环功能监测，考虑各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响，必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。