张磊教授：骨髓增殖性肿瘤血栓并发症的危害与治疗进展

　　经典的费城染色体阴性的骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferativeneoplasma，MPN），包括真性红细胞增多症（ploycythemiavera，PV）、原发性血小板增多症（essentialthrombocythemia，ET）、原发性骨髓纤维化（primarymyelofibrosis，PMF），是一组起源于多能造血干细胞的恶性骨髓增殖性疾病，表现为髓系细胞一系或多系的过度增殖，有形成动静脉血栓、出血、骨髓纤维化及转化为急性白血的趋势。其中动静脉血栓形成是MPN的主要并发症和其致残致死的重要原因之一。

　　研究表明，在MPN确诊时，PV、ET、PMF的血栓发生率分别为33%、10%~29%、13%。当MPN确诊后，PV、ET、PMF的患者每年的血栓发生率分别为2.5%~5%、1.9%~3.0%、1.75%~2.2%。当MPN患者血栓首次形成后，PV、ET、PMF再次发生血栓的概率分别为8%~19%、8%~31%、9%~10.7%。值得注意的是，MPN患者再次发生血栓的部位往往是首次血栓形成的部位。

　　MPN患者的动脉血栓发生率高于静脉栓发生率约占整体血栓事件的75%。其中脑血栓发生率最高其次为冠状动脉血栓。然而冠状动脉血栓引起的急性冠脉综合征却是引起MPN患者死亡的最重要原因。而静脉血栓主要发生在门静脉、肝内静脉（布加综合征）、脾静脉等。

　　流行病学特点

　　目前大量研究表明，高龄（年龄＞60岁）、既往血栓病史是MPN患者血栓形成最重要的危险因素。高血压、糖尿病、高血脂、吸烟等也与心血管疾病密切相关，也可能增加MPN患者的血栓形成危险性。

　　国内外研究表明，白细胞增多、JAK2V617F基因突变及JAK2V617F基因负荷等与MPN血栓形成有一定关系。研究表明，女性MPN患者相比男性患者更多表现为ET和PV，而男性患者则更多表现为PV和PMF。女性MPN患者最常发生腹部静脉血栓，包括肝静脉、门静脉、肠系膜静脉和脾静脉血栓。其次较常发生的是短暂性脑缺血发作和深静脉血栓/肺栓塞。研究认为尽管女性MPN患者的确诊年龄更低，有较少的血脂障碍和吸烟史，有较低的白细胞数量和JAK2V617F的基因负荷，但是女性MPN患者仍较男性有更高的腹部静脉血栓发生率和几乎相等的其他血栓事件发生率。

　　治疗措施

　　MPN患者在治疗前需评估血栓形成的风险。根据上述血栓形成风险评估方法，针对患者血栓形成的危险程度，有目的性地行不同的治疗方法。

　　MPN患者治疗的目标是减少血栓形成风险，改善疾病相关症状，延缓疾病进展。

　　低危的ET患者无论有无血小板极端升高（血小板计数大于1000×109/L），当无JAK2突变和心血管疾病危险因素时，均可暂时密切观察而不进行治疗，反之存在JAK突变和心血管疾病危险因素时，如果患者的VWF：RCoA＞30％，均可应用低剂量阿司匹林（75~100mg/d）治疗，并且研究表明每天两次阿司匹林（200mg/d）比每日一次阿司匹林（100mg/d）的疗效要好。高危的ET患者推荐应用低剂量阿司匹林联合羟基脲治疗。复发难治的ET患者和对于羟基脲无法耐受的患者，65岁以下患者推荐应用低剂量阿司匹林联合α-干扰素治疗，65岁以上患者则用低剂量阿司匹林联合白消安治疗。低危的PV患者无论有无血小板极端升高（血小板计数大于1000×109/L），如果患者的VWF：RCoA＞30％，均可应用低剂量阿司匹林（75~100mg/d）治疗加使HCT低于45%的放血疗法。高危的PV患者推荐加用羟基脲治疗。复发难治的PV患者和对于羟基脲无法耐受的患者，65岁以下患者推荐加用α-干扰素治疗，65岁以上患者则推荐加用白消安治疗。对于PV和ET患者，孕妇均推荐用α-干扰素替代羟基脲治疗。此外，JAK2抑制剂芦可替尼可以作为缩脾和改善全身症状的药物，但是其对于血栓形成的影响目前研究仍未得出明确结论。

　　展望

　　血栓形成是MPN患者最重要的并发症之一，其形成最重要的独立危险因素就是高龄（年龄＞60岁）和既往血栓病史。近期研究表明，JAK2V617F、MPL、CALR等基因突变、心血管疾病危险因素、白细胞增多也是影响MPN患者血栓形成的危险因素。根据危险因素，可以将MPN患者的血栓形成风险进行分层。根据不同的危险程度，针对性的进行有效的治疗。而有关MPN血栓形成的病理生理机制目前虽然研究较多，但未有明确和统一的结果。因此，需要更多更深入的研究来阐释MPN血栓形成的真正原因，以期能够彻底预防该类并发症的发生。