尽管人们都知道流行性感冒(流感)是病毒性的,但是还有很多患者的处方中既有抗病毒药物又有抗生素。2013年,美国疾病控制预防中心(CDC)报告称,4/5的美国患者处方中含有杀菌药物,共计2.58亿张处方。尽管我们经常告诫患者抗生素耐药的危险,但是很少人知道它会带来心血管风险。虽然抗生素诱发的猝死和致命性尖端扭转型室性心动过速(TdP)的发生几率很低,但确实是存在的。我们需要慎重考虑抗生素诱发心律失常的危险因素。有必要与患者对风险/获益进行讨论。
罪魁祸首
大环内酯类与氟喹诺酮类抗生素常常是药物引起的猝死和TdP的罪魁祸首。很多报告显示,最重要的大环内酯类药物是红霉素,其后是阿奇霉素与克拉霉素。环丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星也可能增加易患个体的发病风险。给药途径对患者有明显影响,如静脉注射红霉素会引起QT间期增加46ms以上,而口服红霉素只增加14ms。
2014年2月《心血管治疗》(CardiovascularTherapeutics)杂志上的一篇回顾性分析显示,70%以上抗生素相关心律失常的患者具有2个及以上TdP危险因素。1/5的患者有电解质紊乱,其中28%表现为低镁或低钾。1/4的患者有肾功能不全、心动过缓,和/或使用抗心律失常药物。近半数抗生素诱发的QT间期延长被认为与药物相互作用有关。药物相互作用主要是抗生素与胺碘酮或安定类药物的作用。
易患个体
有些患者的特征尤其复杂。老年患者通常被予以利尿剂处方,更多患有心力衰竭、低血钾症与低血镁症,衰老带来的肾功能不全显著影响代谢物的清除率。抗生素使用剂量越高,事件发生越多,因此,避免粉碎不应粉碎的药物很重要。性别也是特殊的危险因素,女性占64%。左心室肥大(LVH)是另一个危险因素。我们应该意识到这些危险因素是叠加的。发生致命性心律失常的患者中,74%的人有2种或更多的上述危险因素。
窦性心律失常
目前已经发现了一些“灰色”关联。一名在2009年行肺静脉隔离手术的男性患者联系了我,他因支气管炎使用第二剂大环内酯类抗生素。该患者出现严重的心悸症状,他以为是房颤复发了。动态心电图显示异位性房性心动过速(100bpm),此前从未有过这样的情况症状,知道服用抗生素之前。这好像不是巧合。每年我都会接到几次这样的电话。
磺胺类药物
如果上述案例反映的关联还处于“灰色”区域,那磺胺类药物与华法林过度抗凝间的关系就相当“实在”了。当INR突然升高,医务人员应首先询问患者是否联用过这两类药物。尽管老年患者多有高血钾症或肾功能衰竭,但是医生还是首推磺胺类药物治疗尿路感染及其他感染。如果一定要频繁使用该药物,那我们能做的只有祈祷、检查处方并预定3天后检测INR水平了。
抗真菌药物
尽管这是抗真菌类药物,但在讨论抗生素时我仍然要提到这类药物。一名使用胺碘酮的患者,在加用伊曲康唑一周后QT间期从430ms增加至800ms。这是终点事件,会增加损害,而且是完全可以预防的。
替卡西林
25年前我接诊了两位同名患者。一名是18岁的年轻女性,用药过量,使用呼吸机。另一名患者82岁,有门诊获得性肺炎。来自护理中心的连续Vtach统计显示,这名18岁的患者电解质看起来正常,EF正常且氧合良好;我再次核对发现新的记录是这名老年患者的,而年轻患者的血钾为2.0mEq/L。经过多次补钾,年轻患者活了下来。替卡西林与钾丢失的关系是不可否认的。
有时,多非利特更易引起血钾降低,前者是电生理学家最喜欢的药物。医生在给患者加用新的药物之前应查阅药物相互作用列表。甲氧苄氨嘧啶与红霉素就在多非利特的禁忌之列。
不要忘记先天性QT延长
在开抗生素处方时,我们要考虑患者是否患先天性长QT综合征。我已经对若干家庭(携带KCNH2基因)进行了基因绘图。有时,我会接到他们的电话说自己患上了UTI或支气管炎。如果阿莫西林就能解决问题我就会松一口气,否则我还需要大量的研究。
一项来自范德堡大学医学院的研究(2012年)显示:5天疗程之后,使用阿奇霉素的患者心血管死亡风险比使用阿莫西林的患者增加2.5倍。这相当于每一百万抗生素使用者中就会增加47例心脏性死亡。
在一次电话采访中,KristaRoss(药理学家,格拉斯哥TJ萨姆森社区医院)对这类问题很用心。他告诉我任何时候药剂师都必须认识到药物的不良反应,包括QT间期延长,特别是与药理机制能够延长QT间期的药物合用。一个常见的情况是,初级保健医生给患者开了阿奇霉素或左氧氟沙星,而不知道最近心脏科医生给患者开了胺碘酮。医生之间也应该相互沟通。
益气养阴,活血通络,清心安神。用于治疗气阴两虚,心络瘀阻引起的冠心病室性早搏,症见心悸不安,气短乏力,动则加剧,胸部闷痛,失眠多梦,盗汗,神倦懒言。
健客价: ¥755本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥98用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥9.9用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥13.5用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺机能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥7.5用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗,此时应在有经验的医师指导下使用。
健客价: ¥10.51.治疗低钾血症各种原因引起的低钾血症。2.预防低钾血症当患者存在失钾情况。3.洋地黄中毒引起频发性、多源性早搏或快速心律失常。
健客价: ¥61.房性心律失常(心房扑动、心房纤颤转律和转律后窦性心律的维持)。 2.结性心律失常。 3.室性心律失常(治疗危及生命的室性期前收缩和室性心动过速以及室性心律过速或心室纤颤的预防)。 4.伴W-P-W综合征的心律失常。 依据其药理学特点,胺碘酮适用于上述心律失常,尤其合并器质性心脏病的患者(冠状动脉供血不足及心力衰竭)。
健客价: ¥341.转复,预防室上性心动过速,特别是房室结折返性心动过速也可用于予激综合征伴室上性心动过速。 2.心房扑动,心房颤动。 3.各种室性心律失常,包括室性早搏,持续性及非持续性室性心动过速。 4.急性心肌梗死并发严重心律失常。
健客价: ¥36.51.治疗低钾血症 各种原因引起的低钾血症, 如进食不足、呕吐、严重腹泻、应用排钾利 尿药、低钾性家族周期性麻痹、长期应用糖 皮质激素和补充高渗葡萄糖等。2.预防低钾血症当患者存在失钾情况,尤其是如果发生低钾血症对患者危害较大时(如洋地黄化的患者),需预防性补充钾盐,如进食很少、严重或慢性腹泻、长期服用肾上 腺皮质激素、失钾性肾病、以及Bartte's综合征等。3.洋地黄中毒引起频发、多源性早搏或快
健客价: ¥6.8益气养阴,活血化瘀。用于气阴两虚,心脉瘀阻所致的心悸不宁,气短乏力,胸闷胸痛;室性早搏、房室早搏见上述证候者。
健客价: ¥27益气养阴,活血化瘀。用于气阴两虚,心脉瘀阻所致的心悸不宁,气短乏力,胸闷胸痛;室性早搏、房室早搏见上述证候者。
健客价: ¥35本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥23活血化瘀,行气止痛。用于气滞血瘀型冠心病引起的胸闷、心绞痛、高血压、头晕、头痛、颈项疼痛及心律失常,高血脂等症。
健客价: ¥38本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥26.5本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥10本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥115本品有提高窦性心律,改善窦房结、房室传导功能,改善心脏功能的作用。用于多种心律失常,房室传导阻滞,难治性缓慢型心律失常,传导阻滞。
健客价: ¥198口服适用于危及生命的阵发室性心动过速及室颤的预防,也可用于其他药物无效的阵发性室上性心动过速、阵发心房扑动、心房颤动,包括合并预激综合征者及持续心房颤动、心房扑动电转复后的维持治疗。可用于持续房颤、房扑时室率的控制。除有明确指征外,一般不宜用于治疗房性、室性早搏。
健客价: ¥22益气养阴,活血通络,清心安神。用于治疗气阴两虚,心络瘀阻引起的冠心病室性早搏,症见心悸不安,气短乏力,动则加剧,胸部闷痛,失眠多梦,盗汗,神倦懒言。
健客价: ¥27益气养阴,活血通络,清心安神。用于治疗冠心病室性早搏属气阴两虚,心络瘀阻证,症见心悸不安,气短乏力,动则加剧,胸部闷痛,失眠多梦,盗汗,神倦懒言。
健客价: ¥61补虚损,益精气,保肺益肾,扶正固本。用于乙型慢性活动性肝炎,肝硬化;房性、室性早搏,心动过速、心动过缓;顽固性失眠症及肾病综合症,癌症辅助治疗。
健客价: ¥281.作为二级预防,降低心肌梗死死亡率。 2.高血压。 3.劳力型心绞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常,特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率5.的控制,也可用于顽固性期前收缩,改善患者的症状。 6.减低肥厚型心肌病流出道压差,减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状。 7.配合α受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤病人控制心动过速。 8.用于控制甲状
健客价: ¥16苯妥英钠片,适应症为适用于治疗全身强直-阵孪性发作、复杂部分性发作(精神运动性发作、颞叶癫癎)、单纯部分性发作(局限性发作)和癫癎持续状态。也可用于治疗三叉神经痛,隐性营养不良性大疱性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),发作性舞蹈手足徐动症,发作性控制障碍(包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患),肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传
健客价: ¥12