美国脓毒血症抢救警报行动方案

　　脓毒症和脓毒症休克的高死亡率越来越引起重视，及早干预可能是抢救脓毒症病人最有效的手段(RhodesA等，2017)。为了引起医护人员的重视，而且希望能及时全面地启动医院各方面的资源，美国基本所有医院都已经建立“脓毒症抢救警报”，即“CodeSepsis”系统。这个行动方案自2011年普遍实行，至2014年底，全美国估计脓毒血症死亡率平均降低了20-50%。

　　来自美国北卡的WakeForestBaptistMedicalCenter的结果显示，该医院实行“毒血症警报系统”一年多后脓毒血症的死亡率便从23%下降到12%；系统实施以后仅3个月，抗菌素的（医嘱－药房－患者）递送时间便从以前的六个小时以上缩短到将近40分钟。在该医疗中心，采用毒血症警报配套行动方案使得药剂师从乳酸检测时便得到通知参与救治过程，这是加快抗菌素使用的主要环节。

　　如今，这一成功的抗菌素递送链已经在整个医院顺利开展，包括重症病房ICU和急诊科。美国的联邦保险机构（CMS）已经决定把脓毒症和脓毒症休克的诊断和治疗纳入全美质量控制监测系统，其目的就是为了提高全身性感染患者的生存率。本文介绍美国医院有关“脓毒症警报”的一些资料和具体做法。

　　什么时候需要激活“毒血症警报”

　　1.院外患者在到达急诊室有明显毒血症征象，血液动力学不稳定时，急诊科首诊或分诊护士可以激发警报；如果病人从其它的医院转到急诊室或者病房时，也可以根据诊断激发警报，以便召集“毒血症抢救团队”提前准备而且待命。

　　2.对于住院病人，不管是在普通病房或重症监护室，主管护士如果发现患者有明显毒血症征象，应该立即通知主治医生，并激发警报。

　　什么人可以激活“毒血症警报”

　　院外医务人员，紧急救护人员（EmergencyMedicalService，EMS)，急诊科首诊或分诊护士，主管住院病人的护士以及任何相关的医务人员。

　　明显毒血症征象包括什么？

　　在伴有可能或者己经确诊感染的情况下，SIRS中至少符合两点，qSOFA中至少符合两点。

　　SIRS四点包括：

　　1.中心温度≥38.3C或≤36C；

　　2.心率≥90次/分；

　　3.呼吸≥20次/分；

　　4.血白细胞计数≥12×109/L或≤4×109/L（≥12000/μl，或≤4000/μl或未成熟粒细胞≥10%）

　　qSOFA中三点包括：

　　1.收缩压（SBP）≤100mmHg；

　　2.呼吸频率（BR）≥22次/min；

　　3.意识改变；

　　这3个数据被称为qSOFA（QuickSOFA）。

　　SIRS是旧版的脓毒血症临床定义标准，qSOFA是2015年发表的新版脓毒血症临床标准(SingerM等，2017)。因为旧版已经为大多数人了解，比较明确，而且作为预警触发标准，可用性的重要性要超过准确性，因此，大部分美国医院仍然采用旧版标准。

　　“脓毒血症警报”激活后患者抢救的现场在哪里？

　　简单讲，就在患者所在的位置。院外转来的、或在急诊科就诊的患者：急诊科；

　　己收住院的患者：病房。

　　“脓毒血症警报”抢救团队的组成

　　主诊医生，主管护士、化验员、呼吸治疗师、放射科、药剂师。目的是：所有这些抢救人员都迅速集结，在主诊医生的指挥下，及时了解病情、做血尿取样送检、拍X光片，给氧、输液和尽早使用合适的抗生素，等等。

　　脓毒血症患者抢救的具体的做法

　　1.无论患者处于什么位置，一旦患者可能发生了新感染，出现上述全身性感染的症状和体征，即“SIRS中的至少两点，qSOFA中至少两点”，第一个发现的医务人员（多为主管护士）就应该立刻激活"CodeSepsis"；

　　2.激活方法是向医院总机报告。总机立刻通过扬声系统发出“紧急毒血症抢救行动”指令，并给出位置、例如，“CodeSepsisintheER"。连续广播三次；总机中心人员也同时向抢救团队的成员传发“紧急毒血症抢救行动”的短信信息(TextMessage)。

　　3.脓毒症抢救团队迅速赶往现场集结；

　　4.在主诊医生的指挥下，及时了解病情、血尿取样送检、拍片，给氧、输液和尽早使用适合的抗生素，等等。送检的检测包括：血象常规、乳酸，血培养，基础生化检查，和胆红素水平。同时，医生酌情按病情可以送以下检查：包括尿常规，胸部X线片，淀粉酶，脂肪酶，血气分析ABG，C反应蛋白，以及CT扫描等等。

　　5.主诊医生按照“配套行动指南”进行处理；要求在Sepsis症状出现3小时内做到：

　　（1）测量血乳酸水平，如果≥4，或者收缩压≤90mmHg，或者平均动脉压≤65mmHg，或者收缩压从基线降低>40mmHg，马上开始30毫升/公斤的晶体液输入。

　　（2）在给抗菌素前从不同部位送两个外周血培养。

　　（3）给病人用广谱或有针对性的抗菌素；

　　6.如果脓毒血症已经超过6小时，采用6小时配套行动方案进行治疗。

　　如果脓毒血症症状持续、或出现器官功能障碍，则患者符合严重脓毒血症（SEVERESEPSIS）的标准。严重脓毒血症标准包括：持续低血压（收缩压≤90mmHg或者平均动脉压≤65mmHg，收缩压从基线降低>40mmHg；肌酐>2.0mg/dl（176.8mmol/L）或尿量<0.5ml/kg/小时，持续2小时；胆红素>2mg/dl（34.2mmol/L）；血小板计数<100，000μL；乳酸>2mmol/L（18.0mg/dl）；凝血功能障碍（INR>1.5或aPTT>60秒），急性肺损伤（如果没有肺炎，PaO2/FiO2<250；如果有肺炎，PaO2/FiO2<200)；等等。

　　此时应该将患者转往ICU，由危重症专科医生接手，实施严重脓毒症治疗方案，包括重复测量血乳酸水平，加用升压药。如果低血压持续存在，则应重新评估病人的容量反应性，或组织灌注情况。

　　7.病人的重复监测和检查指标包括：血压，心跳，体温，呼吸，心肺体检，毛细血管充盈情况评价，肢体周边脉搏情况评价，皮肤湿润度检查。此外还需要，中心静脉压的测量，中心静脉血氧的测量，病床旁心脏超声检查，被动性腿抬高试验或者输液挑战，并连续观察病人生命体征的改变。

　　8.处理脓毒血症的配套行动方案应该编写成配套行动医嘱并打印备份，以在电子病历遇到故障时不影响实行。在电子病历中则应该将配套行动方案建立为医嘱模板（OrderSet），医生只要点击或者填空就可以完成医嘱，内容包括，抗菌药选择、补液指示、以及未来3个小时与6小时所需要的血检查、监测与纪录项目。

　　9.这些配套医嘱模板应该作为记录保存，最后由专人汇总，上交给美国联邦医疗保险机构（CMS）。使用配套医嘱处理脓毒血症可以加速医嘱完成与实施，并且使得所有病例处理都遵循相同标准的方案。从医院管理的角度上，使用统一的配套医嘱既可以让所有医院相互比较医疗服务质量，也可以在本医院内收集数据，据以对以后治疗步骤及其它相关方面进行改良。根据脓毒血症配套医嘱建立的相应的医嘱模板己经成为电子病历里的脓毒症/脓毒症休克的规定内容。

　　毒血症警报的几个重要时间点

　　-症状出现5分钟之内激活警报系统。

　　-15分钟之内开始“配套行动”，包括送检血乳酸，两次不同部位的血培养，尽早开始抗菌素。

　　-60分钟之内：开始输注抗生素（广谱或针对性的选择），快速静脉输液。

　　－如果初始乳酸水平大于2，在4小时之内重测乳酸水平。如果持续低血压，开始使用静脉升压剂。此外，医生应该在4小时后重复针对感染与休克体检。

　　小结：全美医院在实行了“脓毒症抢救警报”行动方案以后，除了脓毒血症死亡率明显降低，同时还发现，实行“脓毒症抢救警报”行动方案缩短了脓毒症患者住院时间和入住重症病房ICU的频率，从而达到了降低医疗成本，并改善败血症患者预后的结果。“脓毒血症抢救警报”行动方案给毒血症抢救带来了巨大成功。