缩乳技术在早期乳腺癌保乳术中的应用

　　保乳术是早期乳腺癌患者重要的手术治疗方式，成功的保乳术要求同时达到安全的肿瘤边缘和良好的乳房外形。对于伴有乳房中重度下垂，尤其是那些肿瘤位置不理想(如乳房下方)的乳腺癌患者，如何实施保乳术是一个挑战。2011年12月至2014年12月，我们对26例乳房中重度下垂的乳腺癌患者，通过缩乳技术完成保乳术，达到肿瘤切除和巨乳缩小的双重目的，获得满意的临床效果，现报道如下。

　　资料与方法

　　1．临床资料：

　　2011年12月至2014年12月在我院通过缩乳技术完成的保乳手术患者共26例。全部为女性，年龄30～57岁，平均年龄45.3岁。均为单侧乳腺癌患者，24例为单发病灶，2例患者为位于同一象限内的多发病灶。术后病理：浸润性癌23例，导管原位癌3例。浸润性肿瘤直径2.1～5.0cm，平均直径3.3cm。所有浸润性癌患者均接受化疗和放疗，HER2阳性患者给予1年Herceptin靶向治疗，激素受体阳性患者给予内分泌治疗。导管原位癌患者术后进行放疗和预防性内分泌治疗。肿瘤位于外上8例(30.8%)，外下7例(26.9%)，内下4例(15.4%)，内上3例(11.5%)，上方2例(7.7%)，下方2例(7.7%)。

　　2．切口设计和选择：

　　根据患者的肿瘤位置、大小及乳房的体积和下垂度设计切口、切除范围及保留的真皮腺体蒂[1]。肿瘤位于外上象限，根据垂直缩乳(verticalmammaplasty，VM)技术设计切口，保留内上真皮腺体蒂。肿瘤位于外下象限，按照VM设计切口，保留上方真皮腺体蒂或者内上真皮腺体蒂。肿瘤位于内下象限，按照VM设计切口，保留上方真皮腺体蒂或者外上真皮腺体蒂。肿瘤位于内上象限，按照倒"T"缩乳设计切口。肿瘤位于上方，按照倒"T"缩乳设计切口，保留中央蒂。肿瘤位于下方，按照VM设计切口，保留上方蒂。切口设计和腺体真皮蒂的选择：21例(80.7%)患者通过垂直缩乳技术完成保乳手术，其中保留上方蒂10例，保留内上蒂10例，保留外上蒂1例；5例(19.2%)患者通过倒"T"缩乳完成保乳，保留上下真皮蒂3例，保留中央蒂2例。对侧正常乳房的缩乳技术与患侧一致(表1)。

　　3．肿瘤切除及乳房塑形：

　　按照术前标记的切口线，切开皮肤及皮下组织，需保留的腺体真皮蒂表面去表皮，将包括肿瘤在内的拟切除的腺体组织完整切除。肿瘤周边正常乳腺组织至少切除1.5cm，残腔边缘取8～10片直径1～2cm的薄片组织进行术中冰冻确定肿瘤安全性，术后石蜡切片复核。按照缩乳技术定位新的乳头位置，缝合保留的腺体及皮肤，对侧乳房处理同患侧，保证双乳的对称性和乳房外观。

　　4．美容评价方法：

　　放疗结束后6个月由两位医生独立对乳房美容效果进行评分。评分标准包括乳房外形、双乳对称性、皮肤质地与弹性、皮肤色泽、乳头的横向及纵向移位距离、乳头乳晕外形、表面凹陷程度、乳房顺应性、切口瘢痕等9项，每一项最高分4分，最低分1分，满分为36分。27分以上为美容效果良好，18～26分为美容效果中等，9～17分为美容效果差。同时对患者进行满意度调查，分为满意、基本满意和不满意。

　　结果

　　1．肿瘤安全性：

　　26例患者中23例为浸润性癌，其中2例为多中心病灶，3例为导管原位癌。4例浸润性导管癌患者接受术前新辅助化疗。肿瘤直径3.0～6.5cm，平均3.9cm。手术切除标本术中测量：患侧切除组织平均372g(121～1120g)，健侧切除组织平均为343g(110～881g)。25例患者一次性获得阴性切缘，1例导管原位癌患者即刻第二次补充切除获得冰冻阴性切缘。所有患者术后石蜡检查结果与术中冰冻结果一致。患者平均随访21个月(8～44个月)，所有患者均未出现局部复发，1例患者术后26个月出现肝转移。

　　2．术后并发症：

　　术后6例患者出现明显的并发症，发生率为23.1%。3例患者出现切口脂肪液化，发生率11.5%，经局部处理后延期愈合；2例患者出现乳头乳晕缺血和部分乳头乳晕坏死，发生率7.7%；1例患者出现术后残腔积液，反复抽液处理后残腔闭合。

　　3．乳房美容效果：

　　17例患者(65.4%)乳房评分在27分以上，美容效果为良好(图1)；6例患者(23.1%)评分为18～26分，美容效果为中等(图2)；3例患者(11.5%)评分为9～17分，美容效果差(图3)。门诊随访时对患者进行乳房外形满意度调查，19例患者(73.1%)对乳房外形满意，5例患者(19.2%)对外形基本满意，2例(7.7%)的患者对外形不满意。

　　讨论

　　乳腺癌保乳整形修复技术有多种，根据切除的范围选择腺体瓣移位、腺皮瓣移位或者缩乳修复等方法[2]。缩乳保乳技术涉及术前切口设计、术中完整切除包含肿瘤在内的腺体组织、多余皮肤和腺体的切除、腺体的再分布以及乳头乳晕重新定位等步骤。因为涉及较多的整形外科技巧，缩乳保乳术在国内开展并不多见。为了外形对称，对侧乳房也要同时或者后期做相应的缩乳处理。对于乳房中重度下垂的乳腺癌患者，常规的保乳术或者一般的腺体瓣/腺皮瓣技术都难以达到理想的术后乳房外观。而通过缩乳技术完成保乳手术时，切除的组织量远远多于传统保乳术，容易达到阴性切缘，扩大了保乳术的适宜人群。本组患者的肿瘤平均直径为3.9cm(3.0～6.5cm)，肿瘤切除后的缺损难以通过局部腺体的转位进行修复，传统保乳术会导致乳房严重的牵拉变形和乳头的移位。另外，乳房下垂会导致患者肩颈疼痛、胸部坠涨、下皱壁皮肤瘙痒等，给患者生活造成困扰，因此患者愿意在肿瘤治疗的同时切除多余的腺体，恢复正常的乳房外形和比例，改善生活质量。对于乳房中重度下垂的乳腺癌患者，通过缩乳技术可以更容易获得肿瘤阴性切缘，并达到重塑乳房外形、改善生活质量的双重效果，是一种比较理想的选择[3，4]。

　　垂直缩乳技术适合切除组织量在500g以内的保乳术，而且术后瘢痕反应小于倒"T"缩乳技术，因此我们首选垂直缩乳技术进行保乳手术。手术时按照术前的设计切除包括肿瘤在内的组织，术中冰冻确定边缘是否为阴性。对于临床腋窝淋巴结阴性的患者先进行前哨淋巴结活检，前哨淋巴结阳性患者行腋窝淋巴结清扫术。术后根据病理结果确定辅助治疗方案，所有患侧乳房均接受术后放疗。26例患者中，通过垂直缩乳技术完成21例，倒"T"缩乳技术完成5例，对侧乳房按照患侧缩乳技术同期接受处理。分析发现按照缩乳技术实施保乳术可以大范围切除患侧乳腺组织，平均372g，因此所有患者均在术中获得阴性切缘，无患者需要二次手术。目前所有患者均未出现局部复发，1例患者术后26个月出现肝转移。术后最常见的并发症为切口脂肪液化(3例)，其次为部分乳头乳晕缺血坏死(2例)，1例患者出现残腔反复积液，均通过对症处理后愈合。尽管这些并发症都得到了妥善处理，不影响患者辅助治疗的如期完成，但是切口延期愈合及乳头乳晕部分缺失影响了乳房的美容效果。医生评分美观效果良好的比例为65.4%，患者自评73.1%的患者对乳房外形感到满意，均为无术后并发症发生的患者。2例出现乳头部分缺失的患者对乳房外形不满意。总体而言，医生评分和患者自评基本吻合，但看起来医生评分比患者自评更为严格，2例医生评分为中等的患者自评为满意，1例医生评分为差的患者自评为基本满意。我们发现在没有术后并发症的情况下，患者对手术效果的满意度高于医师，或许是乳房缩小上提后长期困扰患者的肩颈疼痛、胸部坠涨等情况得到改善，患者生活质量提高后，对乳房外形的瑕疵表现出较为宽容的态度。