2017年2月15-19日,第26届亚太肝脏研究协会年会(APASL2017)在中国上海盛大召开。APASL会议期间,上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任谢青教授针对多重核苷(酸)类药物(NAs)治疗失败患者的治疗问题进行了分享,医脉通有幸邀请到谢青教授接受采访。现整理如下,以飨读者。
多重NAs药物治疗失败的临床现状
就中国而言,拉米夫定是第一个上市的核苷类药物,从上市到现在已经将近有十多年的时间。我们中国很多乙肝病人从一开始接受拉米夫定治疗到现在,因为拉米夫定的耐药率比较高,有相当一部分病人可能出现了多重的耐药,在这种情况下对多重耐药的挽救治疗是临床上面临的挑战。
之后恩替卡韦上市,使得初治选择恩替卡韦这种强效抗病毒治疗的患者避免了耐药问题,但是我们中国确实存在有一部分的病人过去使用拉米夫定治疗失败。
如果是拉米夫定耐药,我们在指南或者临床实践当中,大部分都是推荐,加用阿德福韦或者是换用替诺福韦。前几年由于替诺福韦在中国还不能获得,但是最近一年来我们中国已经获得了替诺福韦,而且价格是比较低的,所以很多病人是可以支付的起。
在临床上,由于过去暴露过拉米夫定,或者是挽救治疗失败的病人,可能会出现多重耐药。多重耐药是指出现了两个耐药位点,同时对两个或者两个以上NAs药物的抗病毒治疗的疗效不敏感。我们从耐药的检测上可以看到拉米夫定相关的耐药位点,比如204I位点、180位点或者204M耐药位点,同时加上阿德福韦的一个耐药位点,那么就是两个或者两个以上耐药位点就会影响到抗病毒治疗的疗效,这就是多重耐药。现在多重耐药在临床上确实也是会对临床治疗的疗效,或者临床的处理带来一定的困难。
多重NAs药物治疗失败的管理
多重耐药在临床上确实会对临床治疗的疗效,或者临床的处理带来一定的困难。现在临床上对多重耐药的处理,国际上更多的是推荐替诺福韦。本次APASL会议上,侯金林教授代表课题组汇报了一项研究,提供了替诺福韦挽救治疗对一些应答效果不好或者多重耐药的慢乙肝患者的疗效和安全性数据。研究结果是非常令人鼓舞的,对多重NAs药物耐药的慢乙肝,通过替诺福韦治疗48周,病毒抑制率良好,也就是说替诺福韦对该类人群的挽救治疗效果是非常满意的。
多重NAs药物治疗失败的注意事项
总体上来说,在慢乙肝治疗中,口服核苷类药物治疗比较容易被患者耐受,安全性较好。但是因为口服核苷类药物需要更长时间的治疗,所以在长期治疗当中可能会出现一些口服NAs药物治疗的一些不良反应,包括替诺福韦长期使用过程当中对肾脏的毒性,其实慢乙肝患者不用担心,从现在全球的替诺福韦治疗慢乙肝八年数据的安全性来看,替诺福韦的肾脏毒性还是比较低的,包括其对肌酐酸高、肾小管对磷的重吸收功能下降,引起临床上表现为低磷血症,这样的发生率还是比较低的,但是我们还是建议在病人使用这些替诺福韦治疗的过程当中我们应该还是要密切监测病人的肾功能、血钙和血磷以及时发现口服核苷类药物带来的不良反应。
另外我们还要关注,特别是一些肾脏损害高危人群,比如说年纪比较大的病人、存在心血管疾病、存在代谢综合症,包括像高血压、糖尿病等代谢性疾病的病人。这些代谢性的疾病本身也会对肾脏造成一些损害,所以加上口服NAs药物的长期使用,可能会有更多的风险引起肾脏损害,所以我们对一些高危人群在使用替诺福韦的过程当中,我们监测的时间应更加密切。
本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。 1、镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。 2、抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。 3、关节炎:除
健客价: ¥3本品为非甾体抗炎药。临床可用于下列情况。1. 镇痛、解热:可缓解轻度或中度的疼痛,如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛,也用于感冒和流感等退热。本品仅能缓解症状,不能治疗引起疼痛和发热的病因,故需同时应用其他药物对病因进行治疗。2. 抗炎、抗风湿:为治疗风湿热的常用药物,用药后可解热、使关节症状好转并使血沉下降,但不能去除风湿热的基本病理改变,也不能治疗和预防心脏损害及其他合并症。3.关节炎:除风
健客价: ¥4.5用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、脑血栓的形成以及慢性心绞痛的治疗;也可用于外科手术后的心瓣膜病及人工瓣膜手术后原发性、复发性血栓静脉炎等。
健客价: ¥25抗血栓:本品对血小板聚集的抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉痿或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定性心绞痛。
健客价: ¥17抗血栓:本品对血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。
健客价: ¥9.5本品为非甾体抗炎药。临床可用于抗血栓:本品对血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,临床用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成。也可用于治疗不稳定型心绞痛。
健客价: ¥7.7活血化瘀,活络通脉,改善脑梗塞、脑缺血功能障碍,恢复缺血性脑代谢异常,抗血小板聚集,防止脑血栓形成,改善微循环,降低全血粘度,增强颈动脉血流量,主要用于心脑血管栓塞性病症,主治中风、半身不遂、口舌歪斜、言语骞涩、偏身麻木。
健客价: ¥31用于感冒或流感引起的发热、头痛;也用于缓解轻、中度疼痛如关节痛、神经痛、牙痛、月经痛、肌肉痛。
健客价: ¥9用于普通感冒或流行性感冒引起的发热,也用于缓解轻至中度疼痛如头痛、关节痛、偏头痛、牙痛、肌肉痛、神经痛、痛经。
健客价: ¥23.26用于轻~中度急慢性溃疡性结肠炎的治疗。
健客价: ¥32阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下:降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者(冠心病家族史、
健客价: ¥16.5补肝益肾,养血安神。用于肝肾不足所致的头痛眩晕,心悸不宁,失眠多梦、健忘。
健客价: ¥25生精补髓,益气养血,强脑安神。用于肾精不足、气血两亏所致的头晕、乏力、健忘、失眠;神经衰弱症见上述证候者。
健客价: ¥19抑制下述情况时血小板粘附和聚集: 1.不稳定性心绞痛(冠状动脉血流障碍所致的心脏疼痛); 2.急性心肌梗塞; 3.预防心肌梗塞复发; 4.动脉血管的术后(动脉外科手术介入后如主动脉冠状动脉静脉搭桥术,PTCA); 5.预防大脑一过性的血流减少(TIA;短暂性脑缺血发作)和出现早期症状(如面部或手臂肌肉一过性瘫痪或一过性失明)后预防脑梗塞。
健客价: ¥12阿司匹林对血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林肠溶片适应症如下: 降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险 预防心肌梗死复发 中风的二级预防 降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险 降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险 动脉外科手术或介入手术后,如经皮冠脉腔内成形术(PTCA),冠状动脉旁路术(CABG),颈动脉内膜剥离术,动静脉分流术 预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞
健客价: ¥3心肌梗死,急性心肌梗死,不稳定性心绞痛,骨关节炎,头痛,血栓形成,风湿性关节炎,心房颤动,稳定型心绞痛,风湿热,不稳定型心绞痛,强直性脊柱炎,感冒,川崎病,类风湿关节炎。
健客价: ¥3能够降低眼压、缓解视疲劳,促进泪腺分泌、改善眼睛干涩、发痒和预防眼部老化。
健客价: ¥168用于轻中度急慢性溃疡性结肠炎的治疗。
健客价: ¥40