PCI后非心脏手术：如何进行双抗治疗？

　　每年全球有数百万的患者在植入支架后开始接受双联抗血小板治疗（DAPT）。DAPT能够降低心肌梗死、支架血栓、缺血性卒中及心血管死亡等缺血事件的风险。在这些患者中，很多人需要接受非心脏外科手术，并需要终止DAPT治疗。这使得此类患者的临床管理面临两难境地，因为中断DAPT治疗会使患者暴露于缺血风险之中，而继续DAPT治疗则与出血风险增加有关。

　　相关的观察性数据没有得出一致的结论，目前也没有随机临床试验来指导医生决策。主要共识对围术期DAPT的推荐存在差异，本综述回顾了若干最常遇到的临床情况，并讨论了此类患者的围术期双抗策略。以下为该综述的多项要点。

　　PCI后患者行非心脏外科手术时需要考虑的抗血小板治疗问题

　　1.围术期抗血小板治疗的决策制定可能涉及不同变量的复杂相互作用，所以需要个体化的策略。

　　2.基于现有证据，2016年指南已将药物涂层支架植入后非心脏外科手术推迟1年（I级推荐）修改为至少推迟6个月，并将以往的180天后考虑非心脏外科手术（IIb级推荐）减少至3个月。

　　3.作者们在综述中提出了一种DAPT围术期管理框架。一般来说，缺血及出血低危患者可继续使用阿司匹林，但需停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量。

　　4.对于缺血中危及出血低危的患者，作者们建议推迟手术；如果不能推迟手术，则建议继续使用阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量。

　　5.对于缺血高危及出血低危的患者，建议推迟手术；如果不能推迟手术，建议围术期继续使用阿司匹林和P2Y12受体抑制剂。

　　6.对于缺血低危及出血中危的患者，建议继续使用阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量。

　　7.对于缺血及出血中危患者，建议推迟手术；如果不能推迟，则继续使用阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量。

　　8.对于缺血高危及出血中危患者，建议推迟手术；如果不能推迟，则继续使用阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量，并考虑使用短效静注抗血小板药物进行桥接治疗。

　　9.对于缺血低危及出血高危患者，建议继续使用阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量。

　　10.对于缺血中危及出血高危患者，建议推迟手术；如果不能推迟，则继续使用阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量。

　　11.对于缺血及出血高危患者，建议推迟手术；如果不能推迟，则继续使用阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，并在24至72小时内重新启用负荷量，并考虑使用短效静注抗血小板药物进行桥接治疗。

　　12.上述意见均是专家观点，高度强调了个体化治疗和多学科共同制定决策的需求。目前该领域仍缺少高质量的研究证据。