新型抗抑郁药之间的联用较为安全。
联用两种不同结构和作用机制的抗抑郁药可得到更大的治疗效益。
为使联用效果达到最大,两种药物的剂量均应达到治疗剂量。
根据长期以来的观点,一些患者可以从联用两种抗抑郁药中获益。将SSRIs或SNRI类药物与另一种抗抑郁药(如安非他酮或米氮平)联用,已经被广泛应用于治疗重性抑郁障碍(MDD),以及靶向治疗特定的残留症状或副作用。
除药物相互作用外,另一个需要考虑到的关键点在于:两种药物均需使用全治疗剂量,才能发挥出联用的最大效益。
一项发表于CurrPsychiatryRep的研究中,MichaelE.Thase博士针对抗抑郁药联用的疗效及安全性展开了讨论。以下为针对SSRIs的内容要点。
SSRIs+TCAs
1987年,第一种SSRI——氟西汀在美国批准使用;SSRIs随即迅速地取代了TCAs,成为一线抗抑郁药。然而,对于一部分患者而言,由于停药症状,减停SSRIs非常困难;换用抗抑郁用药有时只是空中楼阁,在SSRIs的基础联用另一种抗抑郁药的可行性更高。
TCAs中的叔胺类(包括氯丙咪嗪和阿米替林)对抑郁症的疗效更好。在SSRI的基础上联用叔胺类TCAs是一种提高疗效的合理手段。
早期临床试验显示,与MAOIs+TCAs联用相比,SSRIs+TCAs更为安全。虽然联用中有一些药物相互作用的情况出现,但这些不良反应主要来自CYP450同工酶的抑制作用,降低TCAs剂量即可改善。此外,舍曲林和(艾司)西酞普兰对CYP450同工酶(如2D6)的影响很小,可与TCAs联用,以规避药代动力学风险。
早先TCA+SSRI联用最有影响力的研究来自于Nelson等;他们在一项标准化、开放标签的住院患者治疗研究中评估了氟西汀与地昔帕明联用的安全性和有效性。共有14名MDD患者接受联合用药治疗(氟西汀20mg/天,地昔帕明中位剂量125mg/天),对照组42名患者接受单一地昔帕明治疗(平均剂量:175mg/天)。结果显示,联合用药组的治疗效果明显优于对照组,4周治疗的缓解率高达71%,而对照组仅为14%。
Nelson等还针对39名MDD患者开展了一项随机化双盲试验,将其随机分为三组,接受6周药物治疗:单用氟西汀组,剂量20mg/天;单用地昔帕明组,294mg/天;联合用药组,氟西汀20mg/天+地昔帕明98mg/天。治疗结束后,单用氟西汀组缓解率为7%,单用地昔帕明组缓解率0%,而联合用药组的缓解率高达54%。
研究强有力地证明:在确保TCA血浆浓度达到治疗水平的前提下,联用TCA和SSRI疗效显著。
SSRIs+安非他酮
1989年,新型抗抑郁药安非他酮进入人们的视线。安非他酮是一种去甲肾上腺素/多巴胺再摄取抑制剂(NDRI),90年代末开始替代TCAs,成为与SSRIs联用的主要选择。安非他酮取代TCAs有许多原因,包括更好的安全性,以及更低的性功能副作用。
以下针对SSRIs联用安非他酮的随机研究得到了阳性结果:
第一项为加拿大的多中心试验,至少对一种抗抑郁药无应答的61名MDD患者被随机分为联合用药组(n=32)接受西酞普兰和安非他酮治疗,对照组(n=29)接受单一药物治疗。结果显示,联合用药组的应答率达到56%,而单一用药组为38%;联合用药组的缓解率为28%,而单一用药组为7%。
第二项研究为抑郁症序贯治疗研究(SequencedTreatmentAlternativestoRelieveDepression,STAR*D)中的一个子研究。565名单用西酞普兰未缓解的患者纳入试验,使其成为有史以来抗抑郁药联用研究中样本量最大的研究。研究表明,西酞普兰+安非他酮联用的耐受良好;与西酞普兰+丁螺环酮组相比,患者的抑郁症状缓解和患者自述缓解均更为显著。
与SSRIs+TCAs类似,在SSRIs+安非他酮时,也应确保SSRIs和安非他酮的血药浓度均处于治疗水平,方可发挥最大治疗效益。
SSRIs/SNRIs+米氮平
米氮平是一种机制相对独特的抗抑郁药,因为它并不直接针对单胺摄取转运蛋白起作用。米氮平是一种作用于中枢的突触前α2受体拮抗剂,通过增强NE能的神经传导,并通过与中枢的5-HT受体(5-HT2,5-HT3)的作用调节5-HT能,以达到抗抑郁作用。
在所有新型抗抑郁药中,米氮平的镇静作用最强。与SSRI类药相比,米氮平疗效相当,而起效速度更快;同时,米氮平对于睡眠障碍的效果优于SSRIs,但相应地会引起镇静及体重增加的副作用。
由于二者作用上的互补性,以及米氮平可能减少SSRIs的副作用,两者联用被认为可能具有叠加或协同作用。自90年代中期米氮平上市以来,二者联用的研究不断涌现,著名精神药理学家Stahl教授甚至提议将米氮平作为强效抗抑郁组合「加州火箭燃料」的成分之一。
在一项纳入26名对至少一种抗抑郁药无应答的门诊患者的随机双盲研究中,受试者被随机分为两组,一组接受SSRIs+米氮平(15-30mg/d),一组为对照,接受SSRIs+安慰剂治疗。4周治疗后,联合用药组的缓解率(45%)显著高于对照组(13%)。
另一项研究旨在验证与单一用药相比,该组合是否起效更快、疗效更显著。该研究中,61名MDD门诊患者被随机分为两组接受为期6周的双盲治疗:1、米氮平(30-60mg/d);2、帕罗西汀(20-40mg/d);3、米氮平+帕罗西汀联合用药。与单一用药组相比,联合用药组耐受性更佳,抑郁量表得分降低更为显著。第6周时,联合用药组、米氮平组、帕罗西汀组的缓解率分别为43%、19%和26%。
同一组研究者所开展的另一项研究中(n=105),患者被随机分为4组,接受6周治疗。1、氟西汀(20mg/d)+安慰剂;2、氟西汀(20mg/d)+米氮平(30mg/d);3、米氮平(30mg/d)+文法拉辛(225mg/d);4、米氮平(30mg/d)+安非他酮(150mg/d)。结果显示,第一组氟西汀+安慰剂患者的6周缓解率为25%,而其他三组的结果均更好,分别为52%、58%和46%,且三组副作用与安慰剂组无显著差异。
结论
大多数已有的研究结果表明,联用两种不同结构和作用机制的抗抑郁药可得到更大的治疗效益。最常见的抗抑郁药组合为两种不同机制药物的联用,如安非他酮与SSRIs联用,或文法拉辛与米氮平联用。另外需要注意的是,为使联用的效果达到最大值,两种药物的剂量均需达到治疗剂量。
舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥48舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症,初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症二年的时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥37舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,仍保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥20用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。舍曲林也用于治疗强迫症。初始治疗有反应后,舍曲林在治疗强迫症的二年时间内,依然保持它的有效性、安全性和耐受性。
健客价: ¥48彼迈乐盐酸舍曲林片:主要用于抑郁症,亦可用于治疗强迫症。 荷氏B族维生素片:补充多种B族维生素。 顺气安神丸:调节“粘”热,镇静安神。用于“赫依”,“粘”热交争,山川间热,发烧,“赫依”引起的癫狂,昏迷,心神不安。
健客价: ¥618舒肝解郁,健脾安神。适用于轻、中度单相抑郁症属肝郁脾虚证者,症见情绪低落、兴趣下降、迟滞、入睡困难、早醒、多梦、紧张不安、急躁易怒、食少纳呆、胸闷、疲乏无力、多汗、疼痛、舌苔白或腻,脉弦或细。
健客价: ¥55本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥14苯妥英钠片,适应症为适用于治疗全身强直-阵孪性发作、复杂部分性发作(精神运动性发作、颞叶癫癎)、单纯部分性发作(局限性发作)和癫癎持续状态。也可用于治疗三叉神经痛,隐性营养不良性大疱性表皮松解(recessivedystrophicepidermolysisbullosa),发作性舞蹈手足徐动症,发作性控制障碍(包括发怒、焦虑和失眠的兴奋过度等的行为障碍疾患),肌强直症及三环类抗抑郁药过量时心脏传
健客价: ¥12本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为优选药。
健客价: ¥22本品不仅对精神病阳性症状有效,对阴性症状也有一定效果。适用于急性与慢性精神分裂症的各个亚型,对幻觉妄想型、青春型效果好。也可以减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对一些用传统抗精神病药治疗无效或疗效不好的病人,改用本品可能有效。本品也用于治疗躁狂症或其他精神病性障碍的兴奋躁动和幻觉妄想。因导致粒细胞减少症,一般不宜作为首选药。
健客价: ¥151、舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 2、舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥82对淡漠、退缩、木僵、抑郁、幻觉和妄想症状的效果较好,适用于精神分裂症单纯型、偏执型、紧张型、及慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠症状。对抑郁症状有一定疗效。其他用途有止呕。
健客价: ¥32对淡漠、退缩、木僵、抑郁、幻觉和妄想症状的效果较好,适用于精神分裂症单纯型、偏执型、紧张型、及慢性精神分裂症的孤僻、退缩、淡漠症状。对抑郁症状有一定疗效。其他用途有止呕。
健客价: ¥45盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。 治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。 治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。 治疗社交恐怖症/
健客价: ¥581.对幻觉妄想、思维障碍、淡漠木僵及焦虑激动等症状有较好的疗效。用于精神分裂症或其他精神病性障碍。因镇静作用较弱,对血压的影响较小。适用于器质性精神病、老年性精神障碍及儿童攻击性行为障碍。 2.止呕,各种原因所致的呕吐或顽固性呃逆。
健客价: ¥8.5治疗各种类型的抑郁症。包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力, 睡眠障碍,对日常活动缺乏兴趣和愉悦感,食欲减退。治疗疗效满意后,继续服用本品可防止抑郁症的复发。
健客价: ¥152舍曲林用于治疗抑郁症的相关症状,包括伴随焦虑、有或无躁狂史的抑郁症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止抑郁症的复发和再发。 舍曲林也用于治疗强迫症。疗效满意后,继续服用舍曲林可有效地防止强迫症初始症状的复发。
健客价: ¥92治疗各种类型的抑郁,包括伴有焦虑的抑郁症反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力,睡眠障碍,对日常活动缺乏兴趣和愉悦感,食欲减退。治疗强迫性神经症。常见的强迫症:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象,从而导致重复的行为或心理活动。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸,出汗,气短,胸痛,恶心,麻刺感和濒死感。治疗社交恐怖症社交焦虑症常见的社交焦虑的症状:心悸,出汗,气短
健客价: ¥78盐酸帕罗西汀片,适应症为治疗各种类型的抑郁症,包括伴有焦虑的抑郁症及反应性抑郁症。常见的抑郁症状:乏力、睡眠障碍、对日常活动缺乏兴趣和愉悦感、食欲减退。治疗强迫性神经症。常见的强迫症状:感受反复和持续的可引起明显焦虑的思想、冲动或想象、从而导致重复的行为或心理活动。治疗伴有或不伴有广场恐怖的惊恐障碍。常见的惊恐发作症状:心悸、出汗、气短、胸痛、恶心、麻刺感和濒死感。治疗社交恐怖症/社交焦虑症。常见
健客价: ¥55用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥49用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、幻想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。 对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,维思通可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥25用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥38用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如:幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如:反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。
健客价: ¥551.用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳性症状(如幻觉、妄想、思维紊乱、敌视、怀疑)和明显的阴性症状(如反应迟钝、情绪淡漠及社交淡漠、少语)。也可减轻与精神分裂症有关的情感症状(如:抑郁、负罪感、焦虑)。对于急性期治疗有效的患者,在维持期治疗中,本品可继续发挥其临床疗效。 2.可用于治疗双相情感障碍的躁狂发作,其表现为情绪高涨、夸大或易激惹、自我评价过高、睡眠要求减
健客价: ¥58