粟粒性结核的流行病学和临床表现

　　粟粒性结核是一种传播的致命形式的结核病。传统上，胸部影像学中定义粟粒为“微小离散的肺不透明影聚集，通常大小一致，弥散分布，每个直径≤2mm。”在10%的患者中，结节可以＞3mm。既往，粟粒性结核被视为婴儿和儿童疾病；但是，在过去30年间，其在成人中的发病率增加。几个因素导致成人中粟粒性结核的增加，如HIV感染的增加，免疫抑制剂的使用。

　　虽然粟粒性结核得到有效治疗，但病死率仍较高。

　　流行病学

　　年龄

　　目前，粟粒性结核的2个高发期证据：青少年和青年人，高龄人群。

　　性别

　　不论儿童还是成人，男性似乎更常受此病的影响。

　　临床表现

　　成人粟粒性结核的临床表现多变，无特异性，可以隐藏至疾病晚期。

　　全身症状

　　粟粒性结核患者通常表现为持续数周发热、厌食、减肥、虚弱和咳嗽。近期报道每日清晨出现体温尖峰是粟粒性结核的特点。但偶然也出现无发热症状患者，并且可以表现为与渐进性转移癌极其相似的症状。

　　寒战常见于疟疾或败血症和菌血症患者，常用于描述成人粟粒性结核患者。

　　累及系统

　　由于粟粒性结核可累及多个器官，患者可表现为多个器官的症状和体征。常表现为干咳和呼吸困难。有时，皮肤病变是诊断粟粒性结核的唯一可疑线索。这些病变包括红斑和丘疹。脉络膜结节可作为诊断粟粒性结核的重要线索。10%~30%的成人粟粒性结核患者可发生结核脑膜炎。

　　非典型临床表现

　　不典型临床表现通常导致诊断延迟。

　　急性呼吸窘迫综合征

　　粟粒性结核是ARDS的一个罕见但重要的可治疗病因。虽然ARDS可发生于粟粒性结核的任何过程，但它通常见于粟粒性结核的初始表现阶段。有时，ARDS可作为结核导致的多器官功能障碍的一部分，或免疫重建炎症综合征的一种表现。

　　气漏综合征

　　气胸，有时可表现为双侧，有时可在治疗过程中出现。典型的粟粒影初始可能不明显，一旦肺扩张后，可能明显。肺泡破裂和随之而来的气漏可导致纵隔积气伴皮下肺气肿，可能是致命的。

　　肾衰竭

　　对于粟粒性结核患者，直接肾实质受累可能导致急性肾损伤（AKI）。AKI也可以作为HIV感染患者的IRIS特征。

　　肝和胃肠道并发症

　　无症状的肝转氨酶升高常见于粟粒性结核患者，仅有这一证据不能撤销抗结核治疗。此时，应定期检测肝功能。由于肝细胞广泛坏死导致的肝功能衰竭可能在粟粒性结核患者中罕见。一些治疗的患者可能在肉芽肿处出现小肠穿孔。

　　心血管并发症

　　对于有结核病患者，可出现危及生命的并发症，如心肌炎，充血性心力衰竭，感染性心内膜炎，心包炎，心内肿块，霉菌性动脉瘤，心源性猝死。