赵燕：心力衰竭合并肾功能不全的临床管理

　　在近期的2017中国国际心衰大会上，云南省第一人民医院心内科的赵燕教授以“心力衰竭与肾功能不全”为题做了精彩报告。

　　心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一器官的急性或慢性功能损害，这种临床综合征即为心肾综合征（CRS）。CRS共分5类，I型是指急性心功能不全（例如急性失代偿性心衰[ADHF]）导致的急性肾损伤（AKI）；II型为慢性心功能不全导致的慢性肾功能不全；III型指急性肾功能恶化导致的急性心功能不全；IV型为慢性肾脏病导致的心功能不全；V型是指全身系统性疾病（如败血症、糖尿病、系统性红斑狼疮、淀粉样变、血管炎等）导致的心肾功能同时异常。相关病理生理机制包括低流量假说、RAAS系统和SNS系统的激活、腹内高压、氧化损伤和内皮功能障碍及心肾-贫血综合征等。

　　一、生物标志物及影像学检查

　　急性心衰相关生物标志物包括NP、BNP及心肌酶；发生急性肾损伤时可通过白介素等对心衰进行判定，但这些高端技术在临床的应用范围相对狭窄，所以BNP仍是判断患者预后的重要指标。BNP越高，患者肾功能恶化越明显；此外，NT-proBNP越高、肌酐清除率越低，患者的预后也越差。

　　急性和慢性心衰均可通过心脏彩超评估射血分数，急性和慢性肾衰可进行肾灌注扫描来评估肾功能损伤。

　　二、心肾综合征的治疗

　　治疗此类患者时需要考虑以下问题：患者的容量状态如何？血压是否满足肾脏灌注需求？心输出量（CO）如何？有无中心静脉压升高的证据？是否存在基础肾脏疾病？

　　不同分型对应不同治疗方案

　　此外，治疗心肾综合征时应避免NSAID和其他肾毒性药物；详细监测容量状态、CVP、心输出量、肾灌注压、之前存在的肾脏疾病；限盐限水，应用袢利尿剂、精氨酸加压素受体拮抗剂和超滤治疗；防止肾血流量和滤过分数的下降。

　　1.利尿剂：在严密监测肾功能和电解质的前提下，可考虑用于任何有充血症状和体征、存在液体负荷过重、CKD3~5期的心衰患者。部分患者可出现利尿剂抵抗，处理策略如下：

　　控制饮食中食盐的摄入

　　静脉给药替代口服给药

　　持续静脉给药替代间断给药

　　袢利尿剂与噻嗪类联用

　　2.精氨酸加压素受体拮抗剂：托伐普坦与呋塞米利尿效果相似，对电解质和渗透压无影响，能够改善血流动力学指标。

　　3.超滤治疗：超滤是通过对流转运机制，经过血滤器的半透膜等渗的从全血中除去水分的一种方法。该方法对血流动力学、血压影响小；不会造成电解质和酸碱平衡紊乱。

　　4.ACEI：建议用于所有EF≤40%的CKD3期患者（证据水平强）；在严密监测肾功能和电解质的前提下，可考虑用于CKD4~5期患者（证据水平弱）；

　　5.MRA：建议用于所有EF≤35%，且使用ACEI后仍有持续症状的CKD3期患者（证据水平强）；对CKD4~5期患者，不建议使用MRA（证据水平缺乏）。

　　6.ARB：建议用于EF≤40%且对ACEI不耐受或使用ACEI后仍有症状、不耐受MRA的CKD3期患者；在严密监测肾功能和电解质的前提下，加用ARB可考虑用于CKD4~5期患者（证据水平弱）。

　　7.地高辛：考虑用于窦性心律、EF≤35%、不耐受ACEI/ARB及MRA的CKD3~5期患者；CKD~5期患者需严密监测电解质和地高辛的血药浓度（证据水平弱）。

　　8.伊伐布雷定：考虑用于窦性心律、EF≤35%、心率≥70bpm、使用ACEI、MRA（或ARB）仍有持续症状的CKD3期患者（证据水平中等）。

　　9.ICD：适用于有室性心动过速病史或血流动力学不稳定或发生过心脏骤停的CKD3期患者（证据水平强）；适用于因缺血或非缺血病因所致的EF≤35%症状性心衰、CKD3期患者（证据水平强）。

　　10.CRT：适用于经过优化药物治疗、NYHAII~IV、窦性心律、QRS＞120ms、QRS呈LBBB图形且EF≤35%的CKD3期患者（证据水平强）；适用于经过优化药物治疗、NYHAII~IV、窦性心律、QRS＞150ms、QRS非LBBB图形且EF≤35%的CKD3期患者（证据水平中等）。

　　小结

　　心衰合并肾功能不全发病率高，预后差；心肾综合征的发病机制与肾灌注降低、静脉淤血及RAAS的激活有关。心衰合并肾功能不全的治疗循证证据相对缺乏，需考虑患者的容量状态、肾灌注和心脏与肾的血流动力学，选择适宜的治疗方案。