从LIFE研究谈起 探寻高血压管理策略

　　LIFE研究是全球首个在高血压合并左心室肥厚（LVH）人群中进行的前瞻性心血管终点研究，结果显示，降压水平相当的前提下，以氯沙坦为基础的治疗较以阿替洛尔为基础的治疗有更强的逆转LVH效果，并进一步降低非致死性心肌梗死、非致死性卒中及心血管病死亡的复合终点风险13%及卒中风险25%，并显著降低新发房颤风险33%和新发糖尿病风险25%。

　　距LIFE研究发表已15周年，LIFE研究给中国的高血压领域带来什么影响，有哪些意义，北京大学人民医院孙宁玲教授日前接受了本报采访。

　　LIFE研究推动了中国高血压防治靶器官保护认识的进展，临床实践中我国医生采用足剂量氯沙坦联合小剂量利尿剂这一方案使更多患者血压达标，并且在阻止LVH靶器官损害继续进展方面做出了努力。LIFE研究为中国的临床实践提供了机遇。

　　足剂量ARB+利尿剂，高血压管理的“利器”

　　高血压是多种机制参与的复杂疾病，除肾素-血管紧张素系统（RAS）激活外，还存在容量负荷等机制。因此，常须针对多种机制选择联合治疗方案。尤其是对合并靶器官损害的患者，需要联合治疗同时解决血压问题和靶器官损害。

　　随着近年来医生对固定复方制剂认识逐渐加深，这种高血压治疗策略日趋受到推崇，使用率由既往13%上升到30%~40%。包括RAS抑制剂+利尿剂/钙拮抗剂的固定复方制剂应用较广泛，尤其是ARB+利尿剂。

　　对于足剂量ARB联合利尿剂的组合，除了可更好地促进血压达标外，在靶器官保护方面也有其独特优势。在这里强调是要保持足剂量ARB的使用，其意义在于，对于合并靶器官损害的高血压患者，例如合并LVH、肾功能损害或蛋白尿者，需要大剂量ARB，剂量不足时会减弱其疗效，增大至足量可增加其降压疗效和靶器官保护作用。

　　孙教授结合临床实践介绍，有相当比例的患者需要应用足剂量ARB+小剂量利尿剂的方案，她认为该策略在高血压管理中占据一定重要的地位。

　　选择循证证据支持的靶器官保护药物

　　2010版中国高血压指南指出，高血压是一种“心血管综合征”，防治策略应基于心血管总体危险的评估。除血压达标以外，靶器官保护同样重要，靶器官损害是评估心血管风险的重要方面。正如2016年《亚洲高血压合并左心室肥厚诊治专家共识》指出的，临床应重视高血压合并LVH患者，将预防/逆转高血压合并LVH作为高血压治疗目标之一。孙教授亦强调，合并靶器官损害会影响高血压预后，例如，LVH会导致心律失常、心血管死亡、心衰、卒中，蛋白尿继续进展可能会发生肾衰竭，这也是及早对高血压患者的靶器官损害进行筛查、检出后积极干预的原因。

　　对于合并靶器官损害患者，在药物治疗方面，要选择有循证证据支持的有靶器官保护或逆转靶器官损害的药物。例如，LIFE研究是在合并LVH高血压患者中进行的重要研究，以氯沙坦为基础的治疗策略显示了逆转LVH的优势，并带来心血管终点事件获益。因此，在临床中对于合并LVH的高血压患者，在LIFE研究支持下，可以优选氯沙坦；剂量方面推荐氯沙坦足量应用，这也是由于在LIFE研究中，终点事件或随访结束时50%患者使用氯沙坦100mg（平均剂量82mg），氯沙坦剂量在50~100mg时开始加用利尿剂。因此，临床中，足剂量氯沙坦+小剂量利尿剂为合并LVH的高血压患者优选策略。对合并肾功能损害者亦如此，需优先考虑有肾脏保护作用的药物。一项纳入伴慢性肾脏病（CKD）高血压患者的研究显示，同等降压疗效下，氯沙坦减少蛋白尿的疗效显著优于氨氯地平，3个月、6个月和12个月时氯沙坦组24小时尿蛋白分别降低20.7%、35.2%和35.8%，12个月时氨氯地平组尿蛋白无改变（HypertensRes2004，27：21）。考虑到氯沙坦在肾脏保护方面的多项证据，可选择该药物用于合并CKD患者。

　　基于循证证据推荐临床用药，这是在高血压管理中药物选择的重要考量因素。